Apuntes científicos desde el MIT

Hace un par de meses en el post “Acupuntura: ¿tienes alma de escéptico, médico o científico?” vimos que si divides a pacientes con dolor de espalda en tres grupos y a uno le practicas acupuntura, a otro le pinchas a poca profundidad en lugares no activos simulando que estás tratándole con acupuntura real, y al otro le das el mejor medicamento disponible para este tipo específico de dolor lumbar crónico, los dos grupos que reciben acupuntura, tanto la falsa como la real, mejoran por igual y por encima del tratamiento farmacológico.
La conclusión del estudio fue que la acupuntura sí funciona, pero no por la precisión en los pinchazos, ni por el mecanismo descrito por la medicina tradicional china, sino posiblemente por el contexto que la envuelve y la poderosa sugestión que puede generar. O por algo que todavía se nos escapa, y vale mucho la pena investigar.
A continuación preguntamos a los lectores del blog: “en tal caso, aun suponiendo que los meridianos y el equilibrio del yin-yang fueran un cuento chino, ¿tu la recomendarías igualmente como terapia?”. Diría que la mayoría de comentarios se decantaron por la opción pragmática del “Sí; el los casos que funcione mejor que otras terapias, aunque no sepamos muy bien cómo actúe, yo lo que quiero es curar (si soy un doctor) o que me quiten el dolor de espalda (si soy un paciente)”.

Lo mismo opinamos hace unos meses en este otro post , donde vimos que la mitad de los reumatólogos y especialistas en medicina interna encuestados en EEUU engañaban a sus pacientes dándoles placebo cuando no tenían nada mejor que ofrecerles. Su justificación era idéntica: “nuestro objetivo es mejorar la salud del enfermo, y sabemos que la sugestión de creer que algo te ayuda – aunque sea inexistente- tiene efectos fisiológicos positivos”. Cuando preguntamos “¿os parece correcto que un médico os engañe por vuestro bien?”, los comentarios se decantaron por la opinión “sí, yo lo que quiero es curarme. El placebo puede ser considerado una terapia”

El estudio de la acupuntura fue presentado durante una charla sobre el efecto placebo a la que asistí en los Institutos Nacionales de Salud de EEUU. No os conté otra investigación muy curiosa que citaron: Según el calendario astrológico chino los nacidos en un año determinado nacen con –entre muchos otros condicionantes- más predisposición a sufrir problemas específicos de riñón, o de corazón, o de hígado… en 1993 unos investigadores analizaron las causas de mortalidad de más de 28.000 chinos-americanos creyentes en la tradición astrológica, y comprobaron que tal correlación se cumplía. Fue un estudio controvertido, pero el autor de la charla aseguró que se ha confirmado en repetidas ocasiones.
Descartado por ilógico el supuesto de que nacer en el año del tigre o del cerdo influya de alguna manera en la organización de tus células renales, de nuevo parece que tener creencias fuertes puede influir positiva o negativamente en tu salud.

Unamos este último estudio con los dos anteriores, y ricemos un poco el rizo. ¿Cuál es el recurso sobrenatural que más ha sido utilizado en la historia para intentar recobrar la salud?
Rezar. O cualquier otro rito en que se le pida a un ser superior que ayude a ti o a los tuyos. Diría que bastantes personas religiosas han pedido en algún momento de sus vidas que su Dios preferido interfiera a distancia en las reacciones bioquímicas de sus cuerpos, o les de fuerzas milagrosas para superar la enfermedad.
No pretendo, en absoluto, burlarme de esta opción personal tan lícita. Utilizo estos términos demasiado sarcásticos para exponer que por muy irracional que pueda parecer… ¡funciona!
Los científicos han demostrado que tener fe en que un ser supremo escucha tus plegarias y está dispuesto a ayudarte puede mejorar la recuperación de una enfermedad. Quién sabe los mecanismos por los que esto ocurre... La hipótesis de que tal Ente superior exista y se apiade de ti no es contemplada por la ciencia, pero sí se propone que la sugestión puede activar algunas áreas cerebrales, o liberar cierto tipo de moléculas en mayor cantidad, o regular la expresión génica, o potenciar el sistema inmunológico…

Es obvio que llevar una vida religiosa conlleva otros factores no espirituales que harán que las monjas vivan más que la media de ateos, pero no es sólo eso. Hay realmente algo más, porque como explica este muy buen artículo del TIME magazine , el efecto protector observado en varios estudios es innegable.

Retomemos de una vez los ejemplos iniciales del post, y seamos un pelín provocadores: ¿podría entonces la fe estar justificada como una aplicación médica?
Recuerdo aquí las conclusiones que una parte sustancial de lectores de este blog hicieron en los posts anteriores: “lo importante no es que sea un engaño o no, sino que funcione”; “no me importa que el médico me recete un placebo si lo hace por mi bien, y aunque inexistente, me ayude”.
¿Aplicaríais la misma lógica en el caso de la religión? Imaginaros que sois un médico y tenéis un paciente muy creyente. ¿potenciaríais su fe sabiendo que eso le puede ayudar? ¿La sugeriríais que rezara como parte de la terapia?

Dicho debate apareció también en el TIME magazine hace unas semanas.
Como en el post de acupuntura, había tres posiciones muy bien definidas. El Dr. Richard Sloan era el escéptico que opinaba “los médicos no deben involucrarse de ninguna manera en asuntos espirituales“. George Handzo era un sacerdote –muy elocuente científicamente y nada dogmático- que sugería “ambas, ciencia y religión, son útiles, y sí podría resultar beneficioso integrar la fe en al práctica de la medicina“. Luego estaba el psiquiatra Andrew Newberg , interesadísimo en comprender qué diablos ocurre en el cerebro de las personas religiosas “Yo quiero hacer escáneres cerebrales de gente que está sintiendo a Dios, y saber interpretar cuidadosamente qué está pasando”.
Traslado este debate al blog, en un sentido amplio ¿hasta qué punto debemos potenciar o inhibir las creencias sobrenaturales que uno tenga? No olvidemos los efectos secundarios…

Justo antes de Navidad asistí en el NIH a una conferencia sobre los efectos fisiológicos de la sugestión impartida por Wayne Jonas, actual presidente del Samueli Institute y exdirector del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa , el instituto del gobierno de EEUU que se dedica a investigar científicamente qué hay de bueno, neutro y malo en la medicina tradicional y las terapias alternativas.

Una de los estudios que Wayne Jonas mostró fue un ensayo clínico randomizado sobre la eficiencia de la acupuntura como terapia para el dolor de espalda crónico en la zona lumbar (una dolencia cuyo tratamiento convencional es poco satisfactorio).

Se dividió a 1162 pacientes cuyo historial médico reflejaba un mínimo de 8 años de dolor de espalda en tres grupos.
Al primero se le aplicó 2 sesiones de 30 minutos de acupuntura por semana durante un par de meses, siguiendo los principios de la medicina tradicional china.
Al segundo se le hizo exactamente lo mismo pero con acupuntura “falseada”; aunque los pacientes creían que recibían un tratamiento normal de acupuntura, los pinchazos se realizaban de manera superficial, y en puntos que los expertos reconocían como inactivos.
El tercer grupo siguió una terapia convencional con medicación y tabla de ejercicios.

Atentos a los resultados …:
Los dos grupos que recibieron acupuntura, tanto la verdadera como la falseada, experimentaron el mismo grado de reducción del dolor de espalda…, ¡casi el doble que con la terapia convencional!
Las conclusiones son obvias: los pinchazos estratégicos para conectar meridianos y equilibrar el yin y el yang no parece que sea el elemento clave para quitar el dolor de espalda… sin embargo sí hay “algo” en la acupuntura (podría ser un efecto placebo más poderoso, pero no se sabe todavía) que hace que funcione en este caso específico.

¿Vosotros qué haríais?
Wayne Jonas dijo que depende del día y la piel del profesional en la que se mete tiene diferentes sentimientos.

Me gustaría preguntaros en cuál de estos posicionamientos os identificaríais:

- El Escéptico: Este estudio demuestra que la acupuntura no tiene sentido. Si pinchar al tuntún conlleva el mismo efecto que las sesiones conducidas por un experto, la base sobre la que se sustenta la acupuntura no es sólida, y por tanto no debería ser aplicada.

- El Médico: Yo lo que quiero es mejorar la calidad de vida de mis pacientes. Viendo este estudio, si me encuentro con una persona cuyo dolor de espalda lumbar no cesa con el tratamiento convencional, y me pregunta por la acupuntura, no le desanimaré en absoluto.
(ver post antiguo sobre el uso deliberado de placebos por reumatólogos estadounidenses para tratar el dolor)

- El Científico: wow!, qué interesante… yo lo que quiero es averiguar qué está pasando! Sin duda aquí está actuando algo que desconocemos y merece mucho la pena ser investigado. Discutid vosotros, yo me voy al laboratorio o a buscar más información sobre el tema.

Sé que las categorías son artificiosas y se admiten múltiples combinaciones. Y en ningún caso pretendo insinuar la postura de un perfil profesional determinado…, utilizo estos términos sólo como una referencia “para entendernos”.
Si tuvierais que identificaros con una de las posturas descritas (escéptico, médico o científico) ¿Cuál escogeríais?

Será interesante leer argumentos sólidos de gente que ya haya reflexionado otras veces sobre el tema, pero también oír las reacciones espontáneas de aquéllos que no forméis parte activa del mundo de la ciencia. No os inhibáis!

¿os parecería ético que el médico os recetara pastillas inactivas diciendo que son un medicamento real, confiando que la sugestión mejorara vuestro estado de salud?

Al final de este artículo , los investigadores de la Harvard Medical School y del departamento de Bioética del NIH dejan muy claro que no se puede extrapolar a otras disciplinas médicas, pero de los 679 reumatólogos y especialistas en medicina interna que contestaron su encuesta, la mitad de ellos reconoció dar placebos a sus pacientes de manera habitual.

Las sustancias más utilizadas eran analgésicos (41%) y vitaminas (38%), unos pocos recetaban píldoras salinas o de azúcar, y hasta el 13% daba antibióticos.

El 86% los solía presentar a sus pacientes como un medicamento que les iba a ayudar, el 9% como un fármaco sin efectos conocidos para su enfermedad, y sólo el 5% confesaba que les estaba recetando un placebo.

Un placebo es una sustancia que el enfermo se toma creyendo que es una medicina, pero que no tiene ninguna actividad terapéutica relacionada con la dolencia que pretende tratar. A pesar de ello, la sugestión crea un “efecto placebo” que hace mejorar los síntomas del paciente.

La existencia tanto del efecto placebo como del nocebo (empeoramiento por creer que algo inocuo te va a provocar un daño) está harto demostrada. En los ensayos médicos diseñados para comprobar la eficiencia de un fármaco, a una parte de los participantes se les da el medicamento, y a la otra algo parecido pero sin el principio activo. Justamente, porque se observó que si a una parte de enfermos les das el placebo y a la otra nada de nada, los que creen haber sido medicados evolucionan significativamente mejor.

Pero el efecto placebo sólo funciona si estás engañado, si realmente crees que te estás tomando un fármaco que te va a curar. Esta triquiñuela no es reprochable en un estudio clínico, pero ¿y en las consultas con pacientes de verdad?
Segín el artículo del British Medical Journal, el 62% de los 679 reumatólogos y médicos internistas encuestados (disciplinas que suelen tratar enfermos crónicos y con abundantes dolores) opinó que sí era una práctica éticamente aceptable.
¿estáis de acuerdo? ¿os parecería correcto que si un médico no dispone de una opción mejor, os mintiera por vuestro bien?

Es curioso que desde la medicina convencional tan a menudo se critiquen –y muchas veces con razón- ciertas prácticas alternativas diciendo que son una estafa porque los efectos positivos no son más que residuos de un efecto placebo temporal, y este estudio demuestre que tantos médicos recurren a este mismo engaño.

Sería bueno que si tenéis amigos médicos les enviarais este post para que nos dieran su opinión. Yo ayer pregunté a un par de amigos (ambos llevan poco tiempo ejerciendo), y uno me dijo que nunca había recetado un placebo, y el otro que tampoco, pero que no lo descartaba y que sí conocía compañeros que lo hacían.