PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL EN ESPAÑA

Nuetro Gobierno tendría que estructurar y oficializar la formación universitaria específica, una especialidad médica de psiquiatría infanto-juvenil.

La psiquiatría infanto-juvenil es la mayor fuente de prevención de la psiquiatría de adultos.

Si no se hace seriamente y no se desarrolla una especialidad psiquiátrica infanto-juvenil en España, no podemos pretender tener una asistencia en salud mental infanto-juvenil de calidad, sin esa necesaria formación seria de base.

Porque nuestra España tiene tendencia a ser la cola de la seriedad formativa de Europa ?

Sr. Bernat Soria, tenga la responsabilidad y la valentía de poner a nuestro país en el lugar que debería corresponderle a nivel de la Unión Europea, que lo nuestro es vergonzoso !

La asociación internacional para la psiquiatría del niño y del adolescente y las profesiones afines recomienda (desde la Declaración de Bucarest en mayo del año 1992) que cada nación realice un plan para el reconocimiento y el apoyo de la especialidad de la psiquiatría del niño y del adolescente, de la psicología clínica y de las profesiones afines referidas al desarrollo mental de niños.

Un plan nacional debería asegurar:

Una formación oficial especializada de alto nivel en psiquiatría del niño y del adolescente y profesiones clínicas de psicología del niño y afines;

Que la formación médica esté pendiente de las necesidades en salud mental de los niños y de sus familias e incluirlas en el plan de estudios de formación del estudiante y del licenciado;

Un suficiente número de los profesionales que estén formados y disponibles para la prevención, la intervención temprana y el tratamiento;

Recursos apropiados en la comunidad para todos los niños; Instalaciones adecuadas y accesibles para su tratamiento y su cuidado.

Para poner un plan en acción a nivel nacional para los niños y los adolescentes, es esencial que una nación tenga departamentos universitarios y los departamentos de psiquiatría del niño y del adolescente confiados al cuidado de la más alta calidad y los adelantos del conocimiento con la investigación.

La especialidad profesional de psiquiatría del niño y del adolescente ayudará a asegurar la disponibilidad del conocimiento y del cuidado único, multifacético, que una comunidad debe proporcionar a sus niños.

Irving Philips, M.D., presidente.
Kari Schleimer, M.D., secretario general.

Y EN ESPAÑA PARA CUANDO ???

El desarrollo psicoafectivo normal del niño encontrará su aplicación en psiquiatría infanto-juvenil en el concepto de psicosis simbiótica de Margaret MAHLER. Su trabajo parte de la teoría freudiana de las pulsiones y de los estadios del desarrollo libidinal, a la cual añade el concepto del Yo autónomo primitivo.

Para Margaret MAHLER, la maduración neurológica y somática del niño va a la par con el desarrollo psíquico y la evolución de la relación de objeto libidinal. La madre es el apoyo de este proceso que trae a la separación-individuación del niño. Margaret MAHLER utilizará a estas palabras el término de “ECLOSIÓN".

Margaret MAHLER describe varias fases del autismo: hay en principio el autismo denominado "normal" durante las primeras semanas de la vida ( vida intrauterina y extrauterina). El Niño es en un estado de desorientación al·lucinatoria primaria. Tras el nacimiento, esta fase dura aproximadamente cuatro semanas. Es una vida vegetativa ocupada esencialmente por el sueño y la alimentación.

Hay paralelamente una satisfacción al·lucinatoria de todos sus deseos.

Después aparece una fase simbiótica (denominada "normal") todavía con un estado de dependencia absoluta de la Madre. Es una fusión psicosomática que aporta la ilusión de la omnipotencia. Esta fase va hasta el décimo mes. La concha autista, con quien hasta ahora tenía suficiente se rompe y el Niño integra a la Madre dentro de una relación dual todopoderosa: la simbiosis. No hay todavía una clara diferencia entre el Niño y el exterior. La Madre es vivida como un objeto parcial, de manera fusionada. Esta última permitirá poco a poco al Niño desarrollar sus sensaciones y sus percepciones exteriores. La separación de los Objetos se hará suavemente y la capacidad de anticipar una satisfacción se establecerá. El bebé empieza entonces a percibir el origen externo de las fuentes de gratificación. Es en este momento que se inicia la tercera fase, que es un proceso de separación- individuación del décimo mes a los tres años. Durante este periodo, hay un desplazamiento parcial de la catexis libidinal (motricidad, lenguaje...) después un segundo desplazamiento, masivo, sobre los aparatos autónomos del self y las funciones del Yo (percepción, aprendizaje...): el Niño gana la noción de permanencia del Objeto. Es durante este periodo que confusiones y desequilibrios se establecen, dando a luz las psicosis precoces. El bebé empieza entonces a percibir poco a poco el origen externo de las fuentes de gratificación. Ha sido llevado fuera de la "esfera simbiótica" gracias a la accesión a la noción de permanencia del Objeto. El autismo es una actitud defensiva fundamental puesto que el Niño no puede utilizar el polo de orientación emocional que es la Madre. Lo que significa decir que no utiliza la función del Yo auxiliar de la Madre. Aquello comporta una desorientación entre el mundo exterior e interior. Crea entonces un universo propio, pequeño, restringido y se cierra. Después se hace intolerante a todo cambio de su mundo inanimado. La psicosis simbiótica es la fijación en al estadio del Objeto parcial. La Madre queda fusionada al self del Niño. Participa en la ilusión de su omnipotencia. Los síntomas aparecen tras un año (delirios de omnipotencia simbiótica). El Niño es confrontado a una experiencia emocional demasiado fuerte para sus defensas. Para los psicóticos, y sobre todo los autistas, los Objetos transicionales son reemplazados por Objetos fetiches que tienen un valor centrado sobre sí mismos y no relacional.

Investigaciones mas recientes, sitúan la fase autística normal a nivel intrauterino, pero adelantan el inicio de la fase simbiótica normal al final del proceso gestacional, produciéndose un inicio de percepción del origen externo de su madre, como fuente de gratificación y apoyo permanente. La madre es vivida como objeto todavía parcial y en relación simbiótica a través de su voz (a través del líquido amniótico), sus caricias abdominales (a través de sus presiones y movimientos placentarios), su latido cardíaco cambiante particular y de otros intercambios sensoriales en la interacción madre-hijo.

Si en estos primeros meses o años de vida el niño no cuenta con la consistencia de ser provisto de sus necesidades básicas biológicas y emocionales, comienza a pasar por etapas de tristeza que pueden culminar en depresión, psicosis y en ocasiones la muerte, o lo que René Spitz llama marasmo infantil (carencia de relación afectiva en la primera infancia del niño).

Bowlby plantea que, ante la separación que el niño sufre de la madre, puede pasar de la zozobra al despego, a sentirse abrumado y víctima de la desesperación, hasta la aguda ansiedad, lo que puede llevarlo a no acceder a los esperados niveles de desarrollo y madurez psicológica, intelectual y social, y puede llegar a desplegar diferentes tipos de personalidad (neurosis, psicosis, perversiones, etcétera).

Su obra fue original; centró sus estudios en la relación madre-lactante y la evolución posterior del sujeto a partir de tal relación.

A partir del nacimiento no se puede decir que el neonato o bebé es una unidad psíquica. Durante el primer año de vida, la diada madre-infante constituyen una unidad. La madre es el primer entorno del infante. Si todo recién nacido sano tiene una tendencia innata a desarrollarse como una persona total y creadora, ha de poseer sin embargo un entorno inicial como base para tal desarrollo. En los primeros meses de vida (especialmente durante el período de la lactancia), el entorno es casi sinónimo de la madre. En ese momento, la intervención del padre está mediatizada por la madre y, en un primer momento, el padre cumple la función de favorecer al entorno: el padre interviene ayudando a la madre y preservando a la diada madre-lactante, aportando a la madre (en cuanto entorno) sentimientos de seguridad y de amor que ésta transmite al hijo.

Sin embargo, bien observa Winnicott que un exceso de apego entre la madre y el hijo es patológico; la preocupación maternal primaria suele ser espontánea, lo que importa es que en ella se dé un equilibrio entre una madre suficientemente buena y una "madre banalmente dedicada" al niño. Una madre suficientemente buena es aquella que es capaz de dar cabida al desarrollo del verdadero self del niño, es decir acoger su gesto espontáneo, en el sentido de lo que el niño quiere expresar, e interpretar su necesidad y devolvérsela como gratificación. A partir de la frustración es que en el niño va emergiendo un falso self, que tiene función adaptativa, como una suerte de acercamiento a un principio de realidad. Este Falso Self puede darse en diferentes grados, desde el menor que correspondería a un tipo de adaptación a las normas sociales, hasta grados mas patológicos que se alejan de lo intrínsecamente propio del sujeto, como mera adaptación.

La madre en un principio debe Ilusionar al bebe para Desilusionarlo gradualmente. Esto quiere decir que el bebé, ante su necesidad de comer, es acogido por la madre y ésta le ofrece su pecho para alimentarlo, de tal modo que se dispone una situación donde el lactante tiene la ilusión de que el pecho fue creado por él y que es parte de él. Pero a medida que la madre lo desilusiona o lo desgratififica, el bebé va percibiendo que no es uno con la madre, disponiendose a entrar en contacto gradualmente con la realidad y su subjetividad.

Como consecuencia de tal equilibrio el infante percibe la medida de su dependencia y logra la capacidad de hacer notar sus necesidades al entorno. Todas sus potencialidades se irán desarrollando e irá descubriendo gradualmente la inexistencia del carácter unitario con la madre, con el efecto concomitante que de ello se deriva, el hecho de que la madre deja de parecerle "perfecta".

Al producirse la ruptura de la unidad madre-lactante, el niño logra ir independizándose mediante espacios, fenómenos y objetos transicionales. Winnicott descubre que espacios, fenómenos y —sobre todo— objetos transicionales son factores substitutivos que —en un principio ilusoriamente— substituyen (lacanianamente se diría: metaforizan) a la madre. Un juguete preferido del niño es un ejemplo de objeto transicional. Las actitudes que en este momento tiene el niño junto a los fenómenos y a los objetos transicionales, le sirven de nuevo entorno y de base para lograr paulatinamente su autonomía y autosuficiencia.

De lo que Winnicott observa en la relación primera madre-niño obtiene conclusiones para sus métodos de práctica psicoanalítica: por ejemplo el llamado setting (disposición) analítico y la relación soñar-soñado.

1. En el setting se busca que el paciente logre —tras una "regresión" momentánea a los cruciales años de su infancia— demostrar su "modo de soñarse".
2. En tanto que en el psicoanálisis se produce una momentánea regresión (para lograr una eficaz anamnesis), también —teoriza Winnicott— es menester tener en cuenta la noción de holding (tenencia, pertenencia, valores habidos) ya que la relación analista-paciente crea de un modo espontáneo (particularmente en el segundo) una fuerte relación emocional de dependencia. El buen analista debe ayudar al paciente a liberarse de la misma y la plena liberación de tal dependencia (que evoca a las dependencias que el sujeto ha tenido en su infancia) será un signo de la curación.

Bowlby John (1907-1990) Psiquiatra infantil y psicoanalista inglés

Miembro del Grupo de los Independientes, especialista en psiquiatría infantil y director de la prestigiosa Tavistock Clinic de Londres, John Bowlby fue una de las principales figuras del movimiento psicoanalítico inglés. Nacido en una familia de la gran burguesía inglesa, era nieto de un célebre periodista del Times. Después de haber sido interno desde los ocho años, fue alumno del Colegio Naval de Dartnorth, y luego estudió psicología y ciencias naturales en Cambridge. A continuación trabajó como maestro de escuela, antes de volver a la universidad para estudiar medicina. Analizado por Joan Riviere, controlado por Nina Searl y Ella Sharpe, se convirtió en miembro titular de la British Psychoanalytical Society (BPS) en vísperas de la Primera Guerra Mundial. Melanie Klein controló su primer análisis de niños. En 1940 comenzó a publicar sus trabajos sobre niños, las madres y el ambiente, oponiéndose a la perspectiva puramente psíquica de la escuela kleiniana. En efecto, Bowlby atribuía una gran importancia a la realidad social, y tomaba en cuenta la manera en que el niño había sido educado. Su enseñaza lleva el sello de tres nociones: el apego, la pérdida y la separación. Después de 1950 le dio a su doctrina un contenido cada vez más biológico, comparando el comportamiento humano con el de las especies animales. En este sentido, en razón de su interés constante por la etología y la biología según Darwin, fue acusado de ignorar el inconsciente. A partir de 1948 dirigió una investigación acerca de los niños abandonados o privados de hogar, y los resultados tuvieron repercursiones mundiales sobre el tratamiento psicoanalítico del hospitalismo, la depresión anaclítica y las carencias maternas, así como en la prevención de las psicosis. En 1950 fue designado consultor de la ONU, donde sus tesis desempeñaron un papel considerable para la adopción de una declaración mundial de los derechos del niño. Un año más tarde publicó su informe, Maternal Care and Mental Health, en el cual demostró que la relación afectiva constante con la madre es un dato fundamental de la salud psíquica del niño. Al final de su vida, siempre apasionado por la biología y la etología, escribió una biografía de Charles Darwin (1809-1882). Estudió minuciosamente la primera infancia del sabio, sus enfermedades psicosomáticas, sus dudas y sus depresiones, trazando al mismo tiempo un cuadro vigoroso de la época victoriana y de las reacciones que suscitó en Inglaterra la revolución darwinista.

La palabra autismo fue utilizada por primera vez por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler, en un tomo del American Journal of Insanity en 1912.
La clasificación médica del autismo no ocurrió hasta 1943 cuando el Dr. Leo Kanner del Hospital John Hopkins estudió a un grupo de 11 niños e introdujo la caracterización autismo infantil temprano. Al mismo tiempo, un científico Austriaco, el Dr. Hans Asperger, utilizó coincidentemente el término psicopatía autista en niños que exhibían características similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin embargo, no fue reconocido hasta 1981 (por medio de Lorna Wing), debido principalmente a que fue escrito en alemán.
Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner reportó que 3 de los 11 niños no hablaban y los demás no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían. También notó el comportamiento auto-estimulatorio y "extraños" movimientos de aquellos niños. Asperger notó, más bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas, y su apego a ciertos objetos. Indicó que algunos de estos niños hablaban como "pequeños profesores" acerca de su área de interés, y propuso que para tener éxito en las ciencias y el arte, un poco de autismo puede ser útil.
Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condición, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulación de Síndrome de Asperger (término utilizado por Lorna Wing en una publicación en 1981) y lo que comúnmente se llama autismo de Kanner para referirse a autismos de alto y bajo funcionamiento respectivamente.

El TDAH integra la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En términos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el término "trastorno" apunta a definir un patrón comportamental de significación clínica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.

En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

-Con predominio de déficit de atención. (Código CIE-10: F98.8)
-Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Código CIE-10: F90.0)
-Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0)

Los criterios normalizados del DSM-IV fijan estándares clínicos para establecer el diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de síntomas y a su grado de intensidad. [1] Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad".

Organización Mundial de la Salud / CIE-10 y CIF
El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10), la cual representa un marco etiológico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificación internacional del funcionamento, de la discapacidad y de la salud (CIF), esta última, auspiciada y publicada también por la Organización Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.
Aun cuando varían los códigos utilizados, los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este trastorno son prácticamente idénticos a los que especifica la CIE-10. En lo que respecta a esta última, se requieren al menos: seis síntomas de desatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominación adoptada en ese índice es trastorno de la actividad y la atención, entidad que integra, a su vez, el grupo de los trastornos hiperkinéticos.

La ATOMOXETINA es un agente neurotónico, indicado exclusivamente para el tratamiento del ADHD. A pesar de que suele clasificarse como antidepresivo, no tiene efectos clínicos estudiados y probados para ese propósito. El principal criterio para incluirlo en esa clase farmacológica se basa en la ausencia de propiedades discriminativas de tipo estimulante psicomotor, las cuales son características de las medicaciones tradicionales para el ADHD. Sin embargo, de acuerdo con los criterios de la codificación ATC, la atomoxetina integra el grupo farmacológico de los estimulantes y nootrópicos y, más específicamente, pertenece a la familia de las aminas simpaticomiméticas. No obstante, se trata de una sustancia cuyo perfil es novedoso y difícil de categorizar, a la que se atribuyen propiedades activantes selectivas sobre las funciones ejecutivas y la cognición, y que ha demostrado potenciar los mecanismos inhibitorios implicados en el control de las conductas impulsivas.

Propiedades;
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Actúa inhibiendo el transporte de la neuroamina adrenérgica a nivel presináptico. Está indicada para el tratamiento de los desórdenes conductuales (hiperactividad nerviosa) o los síndromes disatencionales asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en niños, adolescentes y adultos.

Farmacocinética;
La atomoxetina se absorbe fácilmente luego de su administración por vía oral siendo poco afectada por las comidas. Su biodisponibilidad es del 63%, su vida media es de 5 horas, su ligadura proteica es extensa (98%). Sufre un proceso de biotransformación metabólica por la CYP2D6 y es por ello que su asociación con inhibidores de esta isoenzima como paroxetina, fluoxetina y quinidona incrementarían los niveles séricos de atomoxetina obligando a un ajuste posológico. El principal metabolito formado es el 4-hidroxiatomoxetina O-glucurónico que es de menor actividad que la droga madre y se elimina en su mayor proporción por orina (80%) y el resto por las heces.

Precauciones y advertencias;
La atomoxetina debe emplearse con precaución en pacientes portadores de arritmias (taquicardia), hipertensión arterial o patologías cardiovasculares ya que puede provocar aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Debido a este efecto se deberá evaluar cuidadosamente su asociación con aminas presoras. No se ha establecido la seguridad de su empleo en niños menores de 6 años. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.

Reacciones adversas;
Ocasionalmente se han presentado reacciones alérgicas (urticaria, rash cutáneo, edema angioneurótico), pérdida del apetito, cefaleas, problemas gástricos. Recientemente, se ha reportado la aparición de episodios depresivos severos y casos aislados de hepatotoxicidad, asociados con la administración de la droga. La correlación no ha sido establecida de modo concluyente y aún es preliminar.

Interacciones;
La administración simultánea de la atomoxetina con fármacos que actúan sobre la isoenzima CYP2D6 inhibiéndola (paroxetina, fluoxetina y quinidina) puede aumentar las concentraciones plasmáticas de la misma. El empleo concomitante con el broncodilatador salbutamol puede aumentar los efectos cardiotónicos y vasopresores de la estimulación beta-2 adrenérgica. No se debe asociar atomoxetina con fármacos IMAO y sólo se podrá iniciar el tratamiento una vez transcurridos 15 días desde la suspensión del antidepresivo.

CUANDO SE DIGNARÁ NUESTRO GOBIERNO A PONER EN MARCHA LEGAL Y ESTRUCTURADAMENTE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL EN ESPAÑA ?

NUESTROS SOCIALISTAS NO SE VAN A PREOCUPAR DE LA CALIDAD DE LA FORMACIÓN DE LOS FUTUROS MÉDICOS ESPECIALISTAS Y DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA EN SALUD MENTAL DE NUESTRAS NIÑAS Y NIÑOS ?

ENTONCES DONDE ESTÁN LOS VALORES SOCIALES Y LOS DERECHOS SANITARIOS DE NUESTROS NIÑOS Y NIÑAS ?

SEÑORAS Y SEÑORES DEL GOBIERNO HAGANLO YA !!! ,SIN LIMITARSE A DECIR QUE YA LO HARÁN ( CUANDO LO HARÁN ??? ).

LOS ESPAÑOLES QUE LES VOTAMOS NOS SENTIREMOS MUY DEFRAUDADOS CON USTEDES SI NO TIENEN EL VALOR DE HACERLO.

( Por cierto, la Ministra Sra.Carme Chacón es un excelente fichaje. Muy inteligente, muy trabajadora, realista, socialmente muy conocedora de los problemas reales de los españoles y VALIENTE pero con respeto, nuestra mas sincera enhorabuena! ).

Como medico pediatra lo considero absolutamente necesario.Es verdad que algunos pediatras demasiado aficionados a la salud mental,dado que en España es una area de que nadie se hacia cargo,ven con ciertos recelos la creacion de la especialidad.Yo personalmente trabajo con un especialista titulado en psiquiatria infantil y nos va mucho mejor juntos que separados.Os animo y firmo desde ya la carta.

Un grupo de padres de niños enfermos con Transtorno del Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA-H) se unió a varios psiquiatras españoles para demandar que se establezca como especialidad la psiquiatría infanto-juvenil, ya que aseguran que la falta de profesionales formados provoca fallos en los diagnósticos. El colectivo está integrado por asociaciones de Cataluña, Alicante, Vigo, Valencia, Cádiz o Almería, y está promovido por la Asociación Sevillana de Padres y Afectados con Trastornos Hipercinéticos (ASPATHI), cuya representante, Lourdes Iglesias, dijo que ya recogieron 6.000 firmas para su propósito( YA VAN MAS DE 10.000 ACTUALMENTE!).

Iglesias explicó que en España los niños con transtornos mentales son diagnosticados y tratados por pediatras o psiquiatras de adultos, lo que acaba costando a los padres "un duro peregrinar", como en el caso de su hija, a quien le detectaron la enfermedad con 4 años pero no recibió la medicación adecuada hasta los 10.

Además, denunció que hay un gran desconocimiento de la enfermedad, y que en muchas ocasiones no sólo el entorno, sino también los propios médicos, creen que el comportamiento anormal de estos niños se debe más a un problema de los padres que a una patología. Así, son muchos los que piensan que los menores "son desobedientes o están maleducados" y no se dan cuenta de que en realidad están enfermos.

Para solucionar esta situación, tanto los padres como los médicos que los apoyan consideran imprescindible que se cree una especialidad de psiquiatría infanto-juvenil, ya que España es, junto a Rumanía, Lituania y Malta, uno de los pocos países de la UE en la que no hay un título específico para estos facultativos.

Según denunció la plataforma, de los 400 psiquiatras infantiles que ejercen en España, sólo hay entre 35 y 40 que recibieron una formación especializada, y los profesionales que atienden a los niños hiperactivos se limitan a hacer cursos o máster de unos meses, mientras que en el resto de Europa, adonde van a formarse los médicos que apoyan a este colectivo, existe una titulación de cinco a siete años.

Uno de estos médicos es Jaume Cañellas, que ejerce en Gerona y asegura que el hecho de que no existan médicos especializados da lugar a que en ocasiones no se diagnostique como tal a un niño hiperactivo, lo que hace más probable que acabe desarrollando trastornos de conducta, mientras que si se tratan, muchos de estos niños enfermos pueden tener una vida normal.

También son frecuentes los casos de sobrediagnóstico, en el que se considera hiperactivo a un niño por ser demasiado inquieto, algo "muy grave", según Cañellas, ya que "acaban convirtiendo en un adicto a las pastillas y en un enfermo a un niño normal".

2007 y SEGUIMOS SIN ESPECIALIDAD !!!

Por poner un ejemplo;

En Cataluña, se empezó la casa por el tejado, a la hora de tratar la problemática psiquiátrica infantil-juvenil. En los años ochenta, había enormes necesidades asistenciales. Se inició un proceso de creación de los nuevos centros de asistencia psiquiatrica infanto-juvenil pública C.A.P.I.P.( Impulsados por el director del "Programa de salud mental infanto-juvenil " y uno de los padres de la Psiquiatría infanto-juvenil en España, el Dr. FERRAN ANGULO, desde sus inicios en el Hospital de San Juan de Dios de Barcelona y que también se formó en Francia con una base psicoanalítica ).

Algunos médicos que se formaban fuera de nuestro país, volvían para echar una mano. Porque, en aquellos momentos, en Cataluña no existía ninguna red psiquiátrica infanto-juvenil. Para poder atender las crecientes demandas de la población, se buscaron médicos generales, psiquiatras de adultos, psicólogos de adultos, gente que se pudiera interesar por estos temas, pero que muchas veces no tenían ninguna o muy poca formación sobre la psicopatología de los niños y los adolescentes, y con buena voluntad iban haciendo lo que podían...

...LO GRAVE ES QUE ESTAMOS EN EL AÑO 2007 Y SEGUIMOS SIN ESPECIALIDAD !!!

Las "Asociaciones y Sociedades" de "Psiquiatría infanto-juvenil" en España, están formadas por psiquiatras generales, pediatras, médicos generales ( Y algún honroso médico que se dignó hacer la especialidad oficial en otro país de la Unión Europea y ha intentado ejercer en España, pero con miedo).

NO ES SANO EMPEZAR LA CASA POR EL TEJADO, ni en Andalucía, ni en ninguna otra parte de nuestra España.

Para que queremos USMI-J, CSMIJ, URPIJ y otras ...IJ, Unidades hospitalarias y servicios de Psiquiatría infanto-juvenil , SI NO TENEMOS PROFESIONALES SERIAMENTE FORMADOS EN ESPAÑA PARA EJERCER LA PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL CON UNA BASE SÉRIA Y COMPETENTE ???

Es más de lo mismo y si me perdonan ustedes la reflexión;

La cuestión para la mayoría de nuestros "colegas" y "políticos", no es la calidad de la salud mental de los niños y niñas de España, es aparentar ocuparse del tema para ganar votos, poder, dinero y que se queje menos la población española (incluyendome a mi mismo, que soy un profesional pero no dejo de ser un ciudadano español más!).

La esquizofrenia se presenta como episodios críticos agudos con tiempos de evolución variables (desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento), y diferentes modos de resolución y síntomas residuales que constituyen la esquizofrenia crónica.

Liebermann considera una evolución más o menos típica, que se inicia con una fase premórbida entre el nacimiento y los 10 años. Luego existe un período prodrómico, entre los 10 y los 20 años. En este período suele aparecer alguna sintomatología negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo (por ejemplo, abandona la escuela, o no logra iniciar un noviazgo). Luego comienza el período de progresión del trastorno, donde aparecen los primeros episodios agudos con lo síntomas más llamativos (como delirios y alucinaciones), aunque no son éstos los más importantes para realizar el diagnóstico. Los síntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompañados de un deterioro progresivo. Por último viene el período de estabilización y/o agotamiento, sobre los 40 años, en el que predomina la sintomatología negativa y los déficits cognitivos (aunque estos ya están presentes desde el inicio del trastorno). Un episodio que se inicia con gran intensidad sintomática (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitación psicomotora, lo que se conoce como un “episodio florido”) y en forma más o menos brusca, tiene mucho mejor pronóstico que una presentación insidiosa y con síntomas de desorganización más que delirio. Sea una presentación florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Siempre serán las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observación de una serie de conductas extrañas o que perciben como amenazadoras. Sin embargo, es frecuente que las familias de los esquizofrénicos convivan durante largos períodos con el paciente que presenta síntomas, pero parecen no perturbarse por estos, hasta que ocurre algún cambio dramático de la conducta de la persona (por ejemplo, una agitación psicomotora).
Los síntomas pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, según sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicóticas. Las conductas del paciente que parecen más extrañas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicóticas actuales, como contestarle a voces que está escuchando. Puede gritarle a las personas de manera incomprensible, pero podría estar en realidad respondiendo a un delirio de persecución o daño, o a alucinaciones. Sin embargo, a la larga, la disfuncionalidad social parece estar más relacionada con el compromiso de funciones cognitivas, tales como atención, volición y funciones ejecutivas, y no tanto con los síntomas propiamente psicóticos positivos (alucinaciones y delirios). De hecho, el tratamiento medicamentoso es capaz de controlar bastante bien los síntomas positivos, pero mucho menos los síntomas negativos y cognitivos. Con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer más o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crónica. Sobre esta pueden aparecer nuevos episodios de reagudización, con síntomas característicos de los episodios agudos. Por lo general, en los episodios agudos se encuentran síntomas positivos, en tanto en la esquizofrenia crónica son más frecuentes los síntomas negativos.

Los trastornos generalizados del desarrollo o TGD (en inglés Pervasive Developmental Disorder o PDD) está definido por el DSM-IV desde 1994 y se divide en cinco categorías:

Síndrome autista (autismo de Kanner)

Síndrome de Rett

Trastorno desintegrativo de la infancia

Síndrome de Asperger

Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

El DSM clasifica estos trastornos en la categoría de los trastornos del desarrollo desde la publicación del DSM-III, en 1981 (antes, los asimilaba a psicosis).
Para el CIE-10, los TGD (código F84) se definen como un "grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas de las interacciones sociales recíprocas y modalidades de comunicación, así como por un repertorio de intereses y de actividades restringido, estereotipado y repetitivo. Estas anomalías cualitativas constituyen una característica pervasiva del funcionamiento del sujeto, en todas las situaciones".
Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) tienen en común una asociación de síntomas conocida con el nombre de "tríada de Wing", del nombre de la investigadora inglesa que probó mediante un estudio clínico y estadístico que esta asociación de tres categorías de síntomas aparecía más a menudo de la simple casualidad porque se trataba, en efecto, de un síndrome (conjunto de síntomas que actúan en conjunto). Son:
trastornos de la comunicación verbal y no verbal
trastornos de las relaciones sociales
centros de interés restringidos y/o conductas repetitivas
La severidad de los síntomas varía de una persona a otra (de ahí la subdivisión actual en 5 categorías). Es variable en el transcurso de la vida, con una relativa tendencia espontánea a la mejora incluso en ausencia de una responsabilidad educativa específica, pero esta evolución espontánea favorable sigue en general siendo muy modesta salvo en las formas menos severas, y excluyendo el síndrome de Rett, cuya evolución neurológica es particular. Por tanto, es posible que varias personas que presenten dificultades de intensidad muy variables reciban el diagnóstico de TGD. De ahí la noción de "espectro autista" para designar la extensión de los trastornos característicos de los TGD.
La clasificación DSM-IV permite utilizar el diagnóstico de "trastorno generalizado del desarrollo no especificado" (TGD-NE) para dar cuenta de situaciones en que los trastornos no están presentes más que en dos de las tres categorías de síntomas, o hasta en una sola de los tres.
Así, los trastornos de comunicación pueden ir del mutismo total con incompresión del lenguaje hablado y escrito y ausencia de mímicas congruentes al humor, a dificultades de comunicación que se engloban esencialmente en la comunicación verbal (en particular en el aspecto de la comprensión de los mensajes implícitos) y no verbal (comunicación gestual, expresiones del rostro) y en la adaptación al interlocutor. En estos casos, el vocabulario puede ser incluso preciso, hasta pedante, y el tono de voz o la entonación pueden parecer extraños, pero no son criterios obligatorios. Los trastornos de la socialización pueden ir desde la ausencia de búsqueda de contactos sociales (incluso para satisfacer necesidades fisiológicas como el hambre), hasta situaciones en las que la persona intenta tener amigos pero no sabe cómo hacerlo, o bien es una presa fácil de la picardía de los otros, debido a una gran ingenuidad (muy superior a la que se podrían esperar en una persona de la misma edad y CI similar). Finalmente, los centros de interés restringidos y las conductas repetitivas pueden variar también, desde situaciones en las que la persona no se va a ocupar más que de conductas repetitivas y no funcionales (actividad de recuento, estereotipias gestuales, tics, muecas, deambulación, etc.) hasta perseverancias, dificultades en abordar otros asuntos de conversación aparte de los centros de interés de la persona, o compulsiones, obsesiones que pueden evocar a primera vista un trastorno obsesivo-compulsivo. En las formas menos severas de TGD sucede que la persona afectada se dé cuenta del carácter fuera de lo común de sus centros de interés, y desarrolla estrategias para disimularlos, o disminuir el impacto sobre su vida social.
No es excepcional encontrar a varias personas afectadas de trastornos generalizados del desarrollo a diferentes grados en una misma familia.

COMUNICADO DE FAE SOBRE CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA INFANTIL

La Federación Asperger España (FAE) apoya el comunicado por la creación de la especialidad de "Psiquiatría Infantil", de manera homologable a como existe en los países europeos de nuestro entorno y solicita a las administraciones competentes que pongan en marcha los mecanismos necesarios para su creación, en el plazo mas corto posible, para evitar la injustificable demora diagnóstica que se da hoy en día y que resulta en grave perjuicio para la atención temprana de los niños afectados por síndrome de Asperger y otras patologías (Ver Informe sobre Demora Diagnóstica del Trastorno de Asperger. Instituto de Salud Carlos III).

Así mismo solicita que los niños puedan acceder como norma general en todo el Estado directamente desde atención primaria, o desde los psicólogos escolares a las Unidades de Salud Infanto-Juvenil.

FEDERACIÓN ASPERGER ESPAÑA
10 de Octubre 2007 (Día mundial de la salud mental)

EL PARLAMENTO EUROPEO PIDE QUE DISFUNCIONES COMO ELTDAH SEAN DISCAPACIDADES

EL PARLAMENTO EUROPEO PIDE QUE DISFUNCIONES COMO LA DISLEXIA O EL DEFICIT DE ATENCIÓN SEAN RECONOCIDAS COMO DISCAPACIDADES

SERVIMEDIA

MADRID, 11-OCT-2007

El Parlamento Europeo adoptó hoy una declaración en la que pide que disfunciones como la dislexia (incapacidad para leer y escribir), la disfasia (pérdida parcial del habla), o el déficit de atención o hiperactividad, que según este órgano padecen en Europa más del 10% de los niños, sean reconocidos como discapacidades.

La declaración, presentada por diputados de Grecia, Reino Unido, Irlanda, Italia y Eslovaquia, cuenta ya con la firma de la mayoría de los diputados de la Cámara.

El texto pide a la Comisión Europea (CE) y al Consejo que establezcan una Carta de los niños con disfunciones y recuerda que "solamente un tratamiento precoz, intensivo y pluridisciplinario en estructuras adaptadas (en un entorno escolar ordinario con un acompañamiento adaptado o en una estructura especializada) permite evitar la discriminación de los niños".

En esta misma línea, el documento subraya que la discapacidad provocada por las disfunciones sigue sin ser identificada en numerosos estados miembros y por ello insta al Consejo y a la Comisión a que promuevan mejores prácticas en la precocidad del descubrimiento, la detección, el diagnóstico sistemático y el tratamiento.

Igualmente, piden que se promuevan estructuras pedagógicas eficaces en entornos ordinarios o especializados y estructuras de inserción profesional adaptadas.

La Cámara considera además que se debe fomentar la creación de una red pluridisciplinaria europea para los trastornos específicos del aprendizaje, con el objetivo de recopilar y estudiar la información y favorecer la coordinación de las acciones transfronterizas y el diálogo institucional.

Deseo agradecer a la Associació Plataforma TDAH (CATALUNYA) por haber contribuido a la campaña desde su portal y facilitarnos a todos esta reivindicación.

http://www.tdah-catalunya.org/portal/modules/news/

Un saludo.

Día mundial de la salud mental
Madrid Liberal 14/10/07, 00:41 h

La Federacion Asperger España apoya el comunicado por la creacion de la
especialidad de psiquiatria infantil, de manera homologable a como existe
en los paises europeos de nuestro entorno

COMUNICADO en el dia mundial de la salud mental

La Federacion Asperger España apoya el comunicado por la creacion de la
especialidad de psiquiatria infantil, de manera homologable a como existe
en los paises europeos de nuestro entorno y solicita a las administraciones
competentes que pongan en marcha los mecanismos necesarios para su
creacion, en el plazo mas corto posible, para evitar la injustificable
demora diagnóstica (Ver Informe sobre Demora Diagnostica del Trastorno de
Asperger. Instituto de la Salud Carlos III ) que se da hoy en dia y que
resulta en grave perjuicio para la atencion temprana de los niños afectados
por síndrome de Asperger y otras patologías. Asimismo solicita que los niños
puedan acceder como norma general en todo el Estado directamente desde
atencion primaria, o desde los psicólogos escolares a las Unidades de Salud
Infanto-Juvenil.

10 de Octubre 2007
Dia mundial de la salud mental.
Federacion Asperger España
www.asperger.es

http://madrid-liberal.lastinfoo.es/20071013-dia-mundial-de-la-salud-mental.html

LA DEPRESIÓN ANACLÍTICA DEL NEONATO PUEDE LLEVARLO A LA MUERTE ( Dr. René Spitz )

Depresión anaclítica es un término creado por el psicoanalista René Spitz en 1945 para designar un síndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella.

Cuadro clínico es el siguiente;
Pérdida de la expresión mímica (de la sonrisa) mutismo, anorexia, insomnio, pérdida de peso y retardo psicomotor global. Sin embargo, la depresión anaclítica es reversible: si la ausencia de la madre no es muy prolongada, al reestablecerse el vínculo, la depresión cesa muy rápidamente.

Es en este sentido que la depresión anacítica es producto de una privación afectiva parcial en el niño, pero si esta privación sobrepasa las dieciocho semanas el niño probablemente pasaría al estado de hospitalismo. En este estado, también descrito por Spitz, la separación madre-hijo, durante un tiempo muy largo o total, desemboca en la imposibilidad del niño para entablar contactos afectivos permanentes; por ejemplo, porque está en una institución de salud que da tratamiento impersonal.

El hospitalismo puede engendrar estragos irreversibles, incluyendo la muerte.

Debido a las investigaciones de Spitz, la concepción de la atención hospitalaria de niños pequeños en los países desarrollados cambió radicalmente.

LA ALEXITIMIA se caracteriza por una deficiente 'mentalización' de las emociones: las sensaciones corporales aparecen escasa o nulamente asociadas a estados mentales. Es verosímil que sus causas hayan de buscarse en los primeros años de la infancia. El niño pequeño, que no posee todavía estados mentales jerarquizados y asociados a conceptos o palabras, aborda el mundo de las emociones por intermedio de su cuerpo. En un estado posterior, los sentimientos de deseo o de cólera se manifiestan también mediante sensaciones somáticas. Más tarde, llega la edad en que resulta necesario ordenar ese conjunto de sensaciones orgánicas en un todo coherente, aprender que los otros experimentan cosas parecidas y encontrar un código común para identificarlas, tanto en uno mismo como en los demás, para poder convertirse en un ser social y reflexivo. Los padres desempeñan un papel importante en esta evolución canalizando con sus palabras las sensaciones físicas hacia la mentalización, esto es, hacia la adscripción de etiquetas a esas sensaciones, que servirán para identificarlas y comunicarlas. Estos intercambios lingüísticos parecen determinantes para la formación de amplios repertorios de sensaciones asociadas a palabras o a pensamientos.

LO ESENCIAL ES LO REAL y es aquello que no se puede expresar con palabras como lenguaje, lo que no se puede decir, no se puede representar, porque al re-presentarlo se pierde la esencia, es decir, el objeto real mismo. Por ello, lo Real está siempre presente pero continuamente mediando entre lo imaginario y lo simbólico.

Por Dennis Cardoze; Psiquiatra de niños y adolescentes

En las últimas dos centurias, pero mucho más en el siglo XX, se han venido desarrollando áreas de estudio y acción derivadas del tronco común de la medicina, lo que dio lugar al término “especialidades médicas”. Estas especialidades implican reducción y profundidad: reducción porque delimitan un determinado sector como foco de interés, y profundidad porque quienes se dedican a él adquieren entrenamiento, información y experiencias de forma mucho más amplia e intensa.
Con el correr de los años y el aumento vertiginoso de la acumulación de conocimientos científicos y técnicos, se fue haciendo poco menos que imposible para una persona ser experta en todo lo concerniente a una especialidad, por lo que aparecieron entonces las llamadas “subespecialidades”, en las cuales se restringe aún más el campo de la pericia y los conocimientos; se podría decir que el subespecialista es alguien que, parafraseando a Ortega y Gasset, “sabe cada vez más de menos”, aunque conservando los conocimientos básicos de las otras áreas médicas. Así, se considera, por ejemplo, que la Cardiología es una subespecialidad de la Medicina Interna, la que a su vez lo es de la Medicina General. Los cardiólogos además, pueden adquirir mayor entrenamiento en algunos procedimientos de diagnóstico (cardiólogos intervencionistas), que los hacen aún más especializados, lo cual sucede en otras de las llamadas subespecialidades.
No obstante, el prefijo “sub.”, denota inferioridad, estar debajo, por lo que no consideramos apropiado utilizarlo para referirse a estas ramas delimitadas de la Medicina. Como tampoco cabría la utilización del prefijo “súper” que connota demasía o estar por encima. El hábito, consagrado por los años, de utilizar la palabra subespecialidad, quizá haga difícil el que se le deje de aplicar, o incluso que se considere como una cuestión puramente semántica sin mayor relevancia práctica. Pero la realidad es otra, ya que supone cambios importantes en los programas de formación médica y los parámetros que se establecen para conceder las idoneidades por parte de los estamentos gubernamentales encargados de la salud. Y por otra parte, como es el caso de la Psiquiatría de niños, refleja una mentalidad anacrónica al situarla como subsidiaria de la Psiquiatría de los adultos.
Hay especializaciones que claramente requieren del entrenamiento previo en el campo de la Cirugía o de la Medicina antes de dedicarse a ellas, y generalmente son las que estudian y tratan órganos o sistemas determinados como la Hematología, la Nefrología, la Neumología, la Cardiología, la Neurocirugía, la Cirugía Cardiovascular, etc. Estas pueden considerarse como especialidades de segundo nivel. Otras, pueden derivarse directamente de la Medicina General o de la Cirugía, sin que sea necesario un entrenamiento adicional previo de tres años después del internado: Patología, Dermatología, Genética, Fisiología, Anatomía, Salud Pública, Oftalmología, Otorrinolaringología, Ortopedia y Traumatología, Ginecología y Obstetricia, por mencionar algunas. Puede considerárseles como especialidades primarias o de primer nivel pues en sus programas de entrenamiento se adquiere la formación necesaria.
Por otro lado, la Medicina Interna y la Cirugía tienen otra bifurcación si tomamos en cuenta la población a la que tratan: Medicina Interna o Cirugía de adultos, y Medicina Interna o Cirugía de niños (Pediatría y Cirugía Pediátrica). A su vez, pueden también desembocar en especialidades de segundo nivel: Nefrología Pediátrica, Neurología Pediátrica, Infectología Pediátrica, Neonatología, Cirugía Cardiovascular Pediátrica, etc. Nadie defendería hoy la idea de que la Medicina Interna Pediátrica esté supeditada a la Medicina Interna de adultos y que para su estudio haya que especializarse primero en esta última. Todo lo que es común a ambas en cuanto a conocimientos y métodos se aprenden en los programas de residencia de cada una de ellas (procedimientos de diagnóstico, de tratamiento, farmacología, epidemiología, etc.).
Por razones de economía de tiempo y de la menor dependencia que tienen algunas especialidades de otras, es por lo que algunas de ellas se consideran autónomas o primarias. No sería útil, por ejemplo, dedicar tres años de entrenamiento en Cirugía para después hacer otros tres o cuatro años de Otorrinolaringología, ya que los procedimientos quirúrgicos que se aplican en esta última se aprenden dentro de los años de residencia, e igual sucede con la Oftalmología. Estas especialidades tienen métodos muy propios que no requieren de la experiencia previa en los que se aplican en otros campos de la Cirugía.
Podríamos decir que una especialidad de primer nivel es aquella que:
1. Se dirige a un campo de la medicina más amplio; o 2. tiene un campo de estudio que está en relación menos directa con otros sistemas u órganos corporales; o 3. tiene métodos muy propios cuyo conocimiento y dominio puede adquirirse en los años dedicados al entrenamiento en ella; o 4. tiene como objeto de estudio y tratamiento un sector muy amplio de la población: adultos, niños y adolescentes, o mujeres exclusivamente como es el caso de la Ginecología y Obstetricia.
Una especialidad secundaria se definiría porque:
1. Tiene un campo de acción más limitado que, 2. está muy relacionado con el funcionamiento de otros órganos o sistemas con los que, 3. comparte conocimientos y métodos.
Del tronco básico que es la medicina brotan ramas principales primarias como la Medicina Interna de adultos, la Cirugía General, la Medicina Familiar, la Pediatría, la Ginecología y Obstetricia, la Patología, la Radiología, la Fisiología, la Anatomía, la Cirugía Pediátrica, la Epidemiología y Salud Pública, la Psiquiatría de adultos, la Psiquiatría de niños y adolescentes, la Otorrinolaringología, la Oftalmología, la Dermatología, la Ortopedia y Traumatología, Medicina Física y Rehabilitación y otras que cumplen con uno o más de las cuatro características enumeradas más arriba. De estas especialidades principales surgen las de segundo nivel, a las que llamamos así por exigir un nivel previo de especialización antes de abocarse a ellas, no por ser menos importantes.
La Psiquiatría es una especialidad primaria porque se dirige a un sector muy amplio que es el del funcionamiento normal y anormal de la mente humana; su campo de estudio y sus métodos no están relacionados directamente con los de otros campos de la Medicina y pueden aprenderse durante los tres o cuatro años de entrenamiento en un departamento de Psiquiatría. No es necesario estudiar primero Medicina Interna para ingresar al estudio de la Psiquiatría. Lo que el psiquiatra debe recordar de sus conocimientos médicos lo repasará durante sus años de residencia cuando rote por algunos servicios de Medicina Interna.. Pero la Psiquiatría es una especialidad que tiene como objeto de estudio y tratamiento la salud mental tanto de adultos como de niños, y en ese sentido la relación entre Psiquiatría de adultos y de niños es la misma que mantienen entre sí la Medicina Interna de adultos y la Pediatría o Medicina Interna de niños.
Es un error histórico el considerar a la Psiquiatría Pediátrica como derivada o dependiente de la Psiquiatría de adultos. ¿Qué argumentos podrían esgrimirse para seguir considerándola como una “subespecialidad” de la Psiquiatría de adultos? Un argumento muy utilizado es que antes de iniciar su entrenamiento en psicopatología infantil, el médico debe haberse familiarizado con los métodos y bases doctrinales de la Psiquiatría llamada “general”. Otra explicación dice que es necesario que se conozca la psicopatología del adulto para poder comprender las influencias negativas que los padres enfermos puedan ejercer sobre sus hijos. Un tercer argumento se basa en que muchos psiquiatras de niños quieren también tratar adultos y por eso deben hacer el período completo de formación en psiquiatría general. Finalmente, algunos sostienen que históricamente la psiquiatría de niños surgió de la general y eso justifica su dependencia de ésta. Los conocimientos generales que un psiquiatra debe tener al final de su período de formación como las bases de la Psicofarmacología, las teorías de la personalidad, las terapias psicológicas, los patrones normales y anormales de funcionamiento familiar y las modalidades de terapia familiar, los métodos de psicodiagnóstico, las bases biológicas de las enfermedades mentales, la historia de la Psiquiatría, y otros, pueden adquirirse perfectamente en un programa de Psiquiatría de niños y adolescentes que abarque el tiempo suficiente, que por lo general es de tres a cinco años, sin necesidad de especializarse primero en Psiquiatría de adultos.
En cuanto al conocimiento de la psicopatología del adulto que un paidopsiquiatra (Gr. paîs = niño) debe adquirir para comprender mejor las influencias negativas de algunos padres enfermos, o con trastornos de personalidad sobre sus hijos, todo programa de Psiquiatría infanto-juvenil que se precie de completo, incorpora estos conocimientos como veremos más adelante.
En cuanto al tercer argumento, cabría decir que el psiquiatra que desea dedicarse por igual a menores como a adultos, debe tener la opción de prolongar sus años de residencia para completar su entrenamiento en ambas áreas, pero no debe ser obligatoria para aquéllos cuyo interés radica principalmente en los niños y adolescentes.
La Pediatría en su momento estuvo también unida a la medicina general como la Psicología a la Filosofía, pero su separación fue inevitable debido a que ambas se fueron conformando como ciencias autónomas. Lo mismo sucede con la Psiquiatría de adultos y la de niños. Sin contar con el hecho de que a la formación de esta última contribuyeron otras disciplinas como la Pediatría, la Psicología, la Sociología y la Pedagogía.
No existe ninguna razón de peso para considerar que la Psiquiatría de adultos tenga preeminencia sobre la de niños, ni siquiera para ser llamada “general”. En todo caso de utilizar este adjetivo, entonces en la formación del psiquiatra general debe darse el mismo tiempo al estudio de la psicopatología de niños y adolescentes que a la de adultos para ser equitativos, y así hacer justicia a una población de menores que en la mayoría de los países alcanza una proporción cercana a la mitad (entre 40 y 50% sobre todo en las naciones del tercer mundo que son la mayoría en la actualidad). En nuestro país es de alrededor de un 42 a 43%. Todo lo concerniente a la psicopatología y los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en menores de edad es también Psiquiatría con el mismo derecho que la de adultos, como también es Pediatría por tratar con personas en desarrollo. Ahora bien, si la Psiquiatría llamada general no da cabida por igual a la Psiquiatría de niños y adolescentes y solamente le dedica una pequeña parte de su período de residencia (4 a 5 meses), entonces debe aceptarse que la especialización médica en salud mental tenga dos ramas primarias o principales independientes una de la otra (aunque relacionadas): la Psiquiatría de adultos y la Psiquiatría de niños y adolescentes.
Otra razón importante para no tener a la Psiquiatría de menores supeditada a la de adultos, es que la mayoría de las entidades psicopatológicas se originan, ya sea exclusivamente o con frecuencia, en los años del desarrollo. Si echamos un vistazo a la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Organización Mundial de la Salud, podremos comprobar lo antes dicho. Patologías que se diagnostican siempre en la niñez o adolescencia son:
- Retraso mental (F 70-79). - Trastornos del desarrollo psicológico (F 80-89). - Del habla y del lenguaje. - Del aprendizaje escolar. - Del desarrollo motor. - Del desarrollo mixto. - Generalizados del desarrollo (Autismo, Asperger, Rett y otros). - Otros. - Sin especificación. - Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y la adolescencia( 90- 98). - Hipercinéticos. - Disociales. - Disociales y de las emociones mixtos. - De las emociones de comienzo habitual en la infancia. - Del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. - Trastorno de tics. - Otros trastornos de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: -Enuresis no orgánica. - Encopresis no orgánica. - De la conducta alimentaria. - Pica. - Estereotipias motrices. - Tartamudeo. -Farfulleo - Otros
Estos trastornos de inicio exclusivo en la infancia y adolescencia que van desde la F 70 a la F 98 constituyen un 33% del total de las patologías clasificadas. Otros trastornos que no son exclusivos de la niñez o adolescencia pero que se dan a menudo en esas etapas de la vida son:
- Trastornos mentales y del comportamiento debido a sustancias psicotropas F 1019). - Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y de ideas delirantes F 20-29). - Trastornos del humor(afectivos) (F 30-39). - Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F 4049). - Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos (F 50-59). - Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos (F 62). - Trastornos de la identidad sexual (F 64). Las entidades arriba mencionadas abarcan 52 categorías que hacen algo más de la mitad de las clasificadas. Así, un 85% de las patologías de la CIE-10 se dan en las etapas de la minoría de edad, razón de más para que puedan ser estudiadas directamente en la formación del paidopsiquiatra, sin necesidad de hacerlo en un período previo en psiquiatría de adultos. Se puede añadir que los que se forman como psiquiatras de adultos no llegan a estudiar, o lo hacen muy superficialmente, ese 33% de patologías que son exclusivas de la niñez y la adolescencia.
Otros temas importantes que son propios de la Psiquiatría Pediátrica y que no se estudian en la formación del psiquiatra de adultos son:
-Psicología del desarrollo.
-Pediatría(especialmente Neurología, Endocrinología, Genética, enfermedades crónicas del niño).
-Problemas relacionados con la educación familiar y escolar.
-Métodos terapeúticos en su aplicación a niños.
No es necesario agregar más para darse cuenta del derecho que tiene la Psiquiatría de niños y adolescentes a ser una disciplina científico-médica independiente, o en otras palabras, una especialidad primaria o de primer nivel, a la cual se debe acceder directamente sin pasar por un entrenamiento previo en Psiquiatría de adultos o en Pediatría. Existen las opciones de que se pueda ingresar a ella después de haber hecho la formación completa en Pediatría o en Psiquiatría de adultos, aunque no deben ni pueden ser la norma que excluya otras posibilidades.

Nombres alternativos;
Personalidad psicopática; personalidad sociopática; desórdenes de personalidad antisocial

Definición;
Es una condición psiquiátrica caracterizada por un comportamiento crónico de manipulación, explotación o violación de los derechos de los demás y a menudo es un comportamiento criminal.

Causas, incidencia y factores de riesgo;
Los trastornos de personalidad son patrones de relaciones y comportamientos crónicos que interfieren con la vida de una persona durante muchos años. Para hacer un diagnóstico del trastorno de personalidad antisocial, una persona tiene que haber tenido primero un comportamiento durante la infancia que encuadre dentro del diagnóstico de un trastorno de conducta.
La causa de este trastorno se desconoce, pero se cree que algunos factores genéticos y el maltrato infantil contribuyen a su desarrollo. Los individuos de padres antisociales o alcohólicos están en mayor riesgo de desarrollar esta condición. Así mismo, los hombres resultan muchísimo más afectados que las mujeres y para nadie es una sorpresa que la condición sea común en la población carcelaria.
En los niños, el hecho de prender fuego y la crueldad con los animales están ligados al desarrollo de la personalidad antisocial.

Síntomas;
Una persona con trastorno de personalidad antisocial:

Quebranta la ley constantemente
Miente, roba y a menudo se involucra en riñas
Descuida su propia seguridad y la de los demás
Demuestra ausencia de culpa
Tuvo en la niñez un diagnóstico de trastorno de conducta o síntomas relacionados con dicha condición

Signos y exámenes;
Los individuos con trastorno de personalidad antisocial a menudo están enojados y son arrogantes, pero pueden ser capaces de mostrar sensatez y encanto superficiales. Es probable que tiendan a adular y manipular las emociones de otros y, con frecuencia, están involucrados en problemas legales y alto consumo de drogas.

Tratamiento;
El de personalidad antisocial se considera uno de los trastornos de la personalidad más difíciles de tratar. Los individuos rara vez buscan tratamiento por su cuenta y pueden iniciar una terapia cuando los obliga la justicia.LA INTERVENCIÓN TEMPRANA DEL PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL ES CRUCIAL !

Expectativas (pronóstico);
Los síntomas tienden a alcanzar su punto máximo durante los últimos años de la adolescencia y comienzos de la edad adulta. Algunas veces mejoran en edades avanzadas de sus vidas.

Complicaciones;
Entre las complicaciones se pueden mencionar encarcelamiento frecuente (reincidencia delictiva) y el abuso/dependencia frecuente del alcohol y otras drogas.

PRINCIPALES PSICOTERAPIAS ; La siguiente lista es sólo parcial :

-Línea Psicoanalítica o Psicodinámica
-Psicoanálisis
-Psicología analítica de Carl Jung
-Terapia adleriana de Alfred Adler
-Terapia psicodinámica
-Línea Conductual y Cognitivo-Conductual
-Psicología conductista
-Ingeniería del comportamiento
-Modificación de conducta (Kazdin, Lindsey)
-Terapia contextual (Hayes, Kohlemberg)
--Análisis contingencial (Ribes, Díaz-González)
-Terapia de la conducta (Wolpe, Marks, Cautela, Yates, Arthur W. Staats)
-Terapia cognitiva analítica
-Terapia cognitiva, conductual-cognitiva o cognitiva-conductual
-Terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis
-Medicina conductual y biorretroalimentación
-Línea Humanista-Experiencial o Existencial-fenomenológica
-Psicología humanista
-Terapia centrada en el cliente de Carl Rogers
-Logoterapia de Viktor Frankl
-Psicología transpersonal
-Respiración holotrópica de Stanislav Grof
-Psicología arquetípica de Carl Jung
-Terapia gestáltica de Fritz Perls
-Gestalt Theoretical Psychotherapy
-Análisis Transaccional
-Línea Construccionista
-Terapia familiar
-Terapia sistémica
-Línea Constructivista
-Terapia Constructivista de Guidano y Maturana
-Terapia procesal sistémica
-Psicología de los constructos personales, de George Kelly

Otras modalidades psicoterapéuticas:
-Arteterapia
-EMDR
-Musicoterapia
-Biblioterapia
-Ciberpsicoterapia

Entre otras, que dan una idea de la complejidad de los tratamientos psicoterapeuticos.

La personalidad anaclitodepresiva límite es esencialmente y sobre todo una enfermedad narcisista;

Herida Narcisista > Angustia abandónica > Dependencia anaclítico adictiva > Inestabilidad (disharmonia) hiperkinetica > Depresion anaclítica > Trastorno psicosomático.

No es una angustia de fraccionamiento, ni una angustia de culpabilidad. Es una angustia de abandono. La relación de objeto permaneció centrada en una dependencia anaclítica al otro (recostarse encima del otro, para tener una impresión”falsa” de mayor control y sensación “falsa” de mayor autonomía) de tipo adictiva, relación de apuntalamiento. Relación dónde se trata de seducir y agradar al otro, pero a costa de dejarse llevar recostándose sobre él. Contentar al otro para estar bien con el y poder controlar su necesaria permanencia contra el sentimiento de abandono y de vacío.

Eso hace referencia a una tríada narcisista, diferente de la triangulación edípica. El estado anaclitodepresivo límite se sitúa en la falla narcisista: Falo (Omnipotencia) - Ideal del yo - Herida narcisista - Angustia de pérdida de objeto - Depresión que es el peligro inmediato contra el cual se defiende el estado anaclitodepresivo límite.
Toda descompensación en relación con esta dinámica va a conducir a una patología depresiva anaclítica (depresión, síntoma principal del estado límite) cuyos mecanismos profundos preexistían mucho antes, en el pre-yo precoz. El sujeto va a acusarse de indignidad e incapacidad, posteriormente, va a dirigir sus reproches a los otros. La necesidad de ser querido, reconfortado, lo pone en una situación de dependencia adictiva respecto a los otros. Si el otro falta es una catástrofe abandonica.

Esta depresión sucede al segundo traumatismo emocional tardío, recordatorio y despertador del traumatismo precoz vivido en un período pre-edípico sobre un terreno predispuesto por una conjunción de frustraciones y exigencias maternales desadaptadas. Que el pre-yo frágil del sujeto no ha podido superar y se produce una falla y una herida narcisista precoz.

Numerosos autores describieron el estado límite como una deformación del yo que va a llegar a funcionar en una cohabitación feliz entre un sector adaptado y un sector anaclitico (frágil) de pseudo separación sobre el objeto.

Va a funcionar con mecanismos de defensa arcaicos como la proyección, la escisión, la negación, la forclusión, actos impulsivos, hiperkinesia y somatizaciones.

Entre los dos traumatismos el sujeto toma la forma de una adolescencia adultomórfica (Salto sobre el Edipo en forma de pseudolatencia interminable). El sujeto con estado anaclitodepresivo límite se paraliza, no consigue madurar, no es autónomo (aunque en su falso “self” lo aparenta), es incapaz de vivir solo, dependiente inestable e hiperactivo (Hiperkinético), con una falta de mentalización simbólica y una gran vulnerabilidad psicosomatica.

El sufrimiento del estado anaclitodepresivo límite se convierte en una especie de culto adhesivo dedicado al objeto “perdido”, sin querer invertir su energia vital en otros objetos. Conflicto interno de su propio yo simbiotizado con el Yo del Otro.

¿Se comenta usted a sí mismo?. ¿Y es usted psiquiatra?.

Lo que se considerará más tarde en el adulto en un diagnóstico retrospectivo como Personalidad Limite constituye un grupo "mudo" aparentemente normal en el niño, pero que esconde un tronco común, desde el que se va estructurando la Personalidad Anaclitodepresiva Límite.

En efecto incluso si el primer traumatismo ha sobrevenido, se trata de un traumatismo puramente económico no figurable, no representable, no fantasmatizable (incluso si corresponde en el otro a una "escena rica en contenido"). Su impacto crea, como lo ha anotado BERGERET, una pseudolaténcia que en el niño no se distingue fenomenológicamente de la normalidad o de una precocidad trivial. Creemos aun así en la existencia en el niño de estados límites de los cuales daremos una definición bastante restrictiva. Hemos excluido en efecto de este grupo no sólo las entidades clínicas que un análisis estructural más preciso permite guardar o bien entre las psicosis, o bien entre las neurosis, pero también las organizaciones psicosomátiques caracteriales y perversas que parecen constituir en el niño mucho más que meras variaciones de un tronco común: estructuras diferentes inscritas muy pronto en el narcisismo primario (la falla corresponde a un traumatismo muy precoz). Más que de estados límites preferimos hablar de organizaciones indiferenciadas de tipo anaclítico. La unidad de grupo no se encuentra a nivel de una nosografía clínica muy heterogénea, sino en la existencia constante de una falla del narcisismo.

Es difícil saber si esta falla corresponde a un traumatismo real, pero el sistema defensivo que es constituido para llenar la falla permite a menudo suponer su existencia. En el aspecto clínico se anotan dos tipos de trastornos muy diferentes, por una parte los retrasos afectivos y por otra parte las disharmonias aparentemente fijadas y no evolutivas.

La angustia depresiva está siempre subyacente, provocando a la vez un trabajo constante de auto regulación narcisista y de dependencia, de apoyo (etimología de anaclítico) sobre el objeto.

Se trata de un diagnóstico estructural difícil, a menudo diagnóstico de evolución, o más bien de no evolución. Uno hace referencia al mismo tiempo a la segunda tópica Freudiana (para la parte sana del Yo) y a la tópica del Narcisismo.

Una descripción dinámica es difícil: la dimensión del conflicto esta a menudo casi ausente, y se puede localizar sólo el trabajo continuo efectuado por llenar o circunscribir más bien la falla narcisista, al hacer una "vacuola". Parece pues que es una descripción puramente económica la que permite dar cuenta del caso: las catexis son heterogéneas, en mosaico o en dos sectores.

Este niño depende de sus objetos a los cuales se identifica de manera todavía primaria, muy centrípeta, sobre un modo de incorporación sin poder integrarlos como objetos edípicos. Es en tales estructuras que la falla narcisista impone la proyección de un Ideal del Yo arcaico y megalomaníaco del cual la traducción clínica será o bien la "transferencia que idealiza" sobre padres transfigurados, o bien la constitución de un Si mismo grandioso y de una transferencia en espejo.

A consecuencia de la denegación de la sexualidad, de las representaciones sexuales y de todo lo que habría podido referir al conflicto edípico, los padres son considerados como equivalentes uno del otro, o distinguidos de modo que uno es malo y el otro bueno, uno dominante y el otro dominado. En la medida que no hay organización edípica propiamente dicha, no hay ansiedad de castración y no tampoco angustia de división, de aniquilación, de pérdida de coherencia de si en una disolución de si mismo o en la alienación psicótica, pero si hay una angustia de pérdida de objeto : la angustia de abandono. El mecanismo esencial en las organizaciones anaclitodepresivas-límites es la escisión de los objetos y la depresión anaclítica acompañante de la regresión narcisista.

Amigo werewolf;

No me comento a mí mismo, simplemente hago dos comentarios sobre un mismo tema, que para mí resulta muy interesante.

Soy Psiquiatra efectivamente y es simplemente como tal que hago los cometarios. Y aunque tengo mis defectos no me comento a mi mismo, ni me llamo a mi mismo, ni discuto conmigo mismo.
Son sencillamente dos comentarios diferentes relacionados entre sí, sobre el tema de LA PERSONALIDAD ANACLITODEPRESIVA LIMITE.

No quisiera entrar en batallas dialecticas, pero si tiene la bondad de leerlos a lo mejor puede usted comentar algo más de lo que ha comentado antes !?

Agradecido J. Cañellas.

Amigo werewolf;

No soy antiabortista, ni religioso, ni homófono, ni xenófobo, ni racista, ni político, estoy en contra de la violencia en general, estoy en contra de las guerras, defensor del derecho de todos a la vida y por la defensa de los niños entre otras cosas, estoy contra la pena de muerte, estoy a favor de la igualdad de todas las personas sin discriminaciones ni prejuicios, pero todo tiene un LÍMITE y siento la necesidad profesional de escribir algunas ideas sinceras y con sentido humano, humildemente.

(Esto también hace tiempo que me dió por escribirlo, ahora con algún añadido más, pero sigue siendo igual de sincero)

Un abrazo lobobueno ;-)

Un amigo es alguien con quien puedo ser sincero, con quien puedo pensar en voz alta.

Gracias por alzar esa voz que se oiga en todos sitios.

Estamos juntos en esto !!!

Jaime Cañellas Galindo dijo

Irene y lola, agradezco vuestros comentarios muy sinceramente.

Es un poco técnico el tema, pero si quereis os lo intento explicar de una forma mas sencilla.

En todo caso, lo que quiero resaltar es que hay un tipo de personalidad y de persona que se estructura de forma especial ( Limite ).

Por una parte (interiormente) son muy dependientes de los otros y muy frágiles emotivo-afectivamnete, pero por otra parte (exteriormente) construyen una especie de coraza de catacter defensivo duro y falsamente seguro, con la que aparentan ser muy independientes. Todo gracias a estar recostados dejandose llevar por el otro, seduciendolo, pero necesitandolo más para evitar la anustia de abandono y la depresión (anaclítica), que por un amor adulto auténtico.

Cuando el otro falta (se separa, se va) aparece la angustia de abandono y la depresión (anaclítica). La persona pasa de parecer segura e independiente a un estado de desesperación abandónica, con mucha inseguridad vital, angustia intensa de separación y una profunda tristeza ligada a la sensación de vacío existencial.

Espero que esta explicación os sirve para aclarar algo más el tema, porque esa es mi intención al escribirla.

Un abrazo.

Gran explicación, Dr Jaume.

¿ LO ENSENCIAL ES INVISIBLE A LOS OJOS.....?

Un abrazo.

Dra. Lilia Meléndez de Nucette.*

RESUMEN

Se plantean controversias acerca de la formación del Psiquiatra enel siglo XXI. Hay incertidumbre en relación a su verdadero rol. Lejos de latradicional formación clínica individual, abarcara métodos contemporáneosde diagnóstico y terapia, y nuevos conceptos derivados de la Psiquiatríabiológica (neurotransmisión, neuroimagenologia, etc.), con razonable equilibrioentre los ejes biológico, psicológico, social y heurístico.

La práctica asistencial se caracterizará por disminución de la Psiquiatría asilar y mayor énfasis en la atención en hospitales generales, ambulatorios y en la propia comunidad.(Atención Primaria). Los psiquiatras de este siglo deben entender las ventajas de combinar los avances de la neuropsicofarmacología (antidepresivos, antipsicòticos atípicos y neuromoduladores, estudio de interacciones medicamentosas, etc), y las diferentes formas de psicoterapia (dinámica, cognitivo-conductal, de tiempolimite, etc) como componente básico del tratamiento. También será muy importante el estudio de la persona normal con sus tensores y conflictos, y la calidad de vida. La telemática (sistemas en línea para acceso a Internet,
vídeo conferencias), son otras alternativas válidas.

Es posible que la sociedad ofrezca, para el ejercicio de la especialidad,
un carácter migratorio y multiétnico, con exiguas identificaciones y con mayordeshumanización y violencia. Las patologías mas frecuentes son y serán enlos próximos años, depresión y suicidio, trastornos de personalidad,
drogadicción, trastornos obsesivo compulsivo, ataques de pánico, estréspost-traumático, patología neuropsiquiatrica provocada por la infección HIVy demencias (en especial Alzheimer).

En los países subdesarrollados aumentaran la pobreza, delincuencia,
escaso estimulo a la educación, maternidad precoz, dificultades laboralespor ausencia de trabajo o estrés laboral.

El diseño curricular debe poseer objetivos definidos en términos deconocimientos, habilidades y actitudes. Surgirán cambios en los escenarios de la docencia de Pre y Postgrado. Se requerirán rotaciones con pacientes ambulatorios en hospitales generales (Psiquiatría de Enlace) y centros deatención comunitarios (Psiquiatría Social) y adoptar una actitud holística como fundamento de la vida profesional.

Se requiere énfasis en la investigación psicosocial (prospectiva y multicéntrica) y enriquecimiento heurístico de la realidad latinoamericana, en especial la venezolana, con producción escrita de alternativas académicas,
gubernamentales y comunitarias para el afrontamiento y gerencia de la Atención Psiquiátrica del país.

Palabras clave: Psiquiatría, entrenamiento/ currículo. Psiquiatría /Psiquiatradel Siglo XXI.

ABSTRACT

In this paper the author expounds the controversies about psychiatrictraining in the XXI Century, principally the uncertainty about the real psychiatristsrole. Far from the traditional clinical and individual training, now they needto use the modern biological, psychological and sociological methods ofdiagnosis, and new concepts from neuroscience (neurotransmission, newneuroimaging technologies and genetic studies), with reasonable equilibriumbetween the various axes.

Decrease of asylum and emphasis over attention in general hospitals,
ambulatory centers and principally in the community (primary care), will beanother important issue of Psichiatry in this century.

Psychiatrists must understand the advantage of combining the advancesof neuropsychopharmacology (new antidepressant, antipsychotic andneuromodulator agents, study of side-effect and interaction of drugs) andpsychotherapy (psychodinamic, cognitive and behavioral therapy, brief andfamily therapy), as a basic component of treatment. Also the importance ofstudies of normal persons with his tensions, conflicts and quality of life.
Telecommunications (systems on line to access internet, videoconferences)
are another viable possibilities.

It is possible that the society offers to the practice of Psychiatry,
migratory and multiethnic conditions with exiguous identifications and majorinhumanity and violence. The most frequent pathologies are and will be innext years, depression and suicide, personality disorders, addictions, obsessivecompulsive disorders, panic attacks, post-traumatic stress, neuropsychiatricpathology associated with HIV infection and dementia (specialty Alzheimer).
Poverty, delinquency, low educational stimulus, precocious maternity andworking difficulties, will increase in developing countries.

The curricula must have definite objectives on terms of knowledges,
abilities and attitudes. Changes will appear in the sceneries of pre andpostgraduate psychiatric training. Clinical practice with ambulatory patientsin general hospitals (liaison psychiatry) and community centers (socialpsychiatry), will be need. Emphasis on psychosocial research from latinamerican
reality, especially venezuelan reality, and documentary reports about academic,
governmental and communitary alternatives, for management of the psychiatricservices in this country, will be necessary.

Key Words: Psychiatric training /curriculum.. Psychiatry / The Psychiatrist inthe XXI Century.

*Coordinadora del Comité Académico de la Residencia Docente
de Postgrado en Psiquiatría de la Universidad del Zulia (Venezuela).

I. Introducción.
Como debe ser el especialista en Psiquiatría del siglo
XXI, es una temática controversial en cuanto al perfil deseable
y al real. Se plantean muchas interrogantes, algunas de las
cuales intentaremos responder. También debemos plantearnos
simultáneamente: ¿Que tipo de pacientes atenderemos?. ¿Cómo
serán sus familias?.

Con toda seguridad estaremos ante un hombre
migratorio y muy competitivo, imbuido en el avance tecnológico
y supeditado a la globalización. Tendrá más cosas materiales
y ¿será menos feliz?. Tenderá a carecer de verdaderos vínculos
personales, menos identificado con el grupo y con mucha
soledad. Será mas longevo y sujeto a estilos de vida cada vez
más estresantes y no homeostáticos.

Nos lo imaginamos cómodamente sentado en su
hogar, resolviendo casi todas las tareas por medio de un
computador y desperdiciando la posibilidad de contactar las
cosas sencillas y contrastantes del medio, que generan sorpresa
e inquietud, en resumen: vida.

A pesar de los procesos tecnológicos que propenden
a una comunicación globalizada, es natural que las personas
necesiten a las otras personas para una comunicación auténtica.

Nada es tan fecundo como el contacto humano. No hay
globalidad que valga sin localidad que sirva.

Las tareas del ejercicio de la psiquiatría, son tan
amplias y el rol del especialista genera incertidumbre, pues el
proceso diagnóstico reúne los datos clínicos y los contrasta con

posible efecto de las condiciones sociales. Los exámenes
complementarios siguen la misma vía. Al psiquiatra de este
milenio se impone el reto de apelar, frente a la realidad concreta
de sus pacientes, a su inteligencia, intuición y creatividad, para
establecer inferencias lógicas y conductas adecuadas.

Tiende a concebírsele casi un superhombre: debe
conocer de bioética, clonación, neurotransmisión, proyección
comunitaria, evaluación del caso clínico, deslinde de la patología
mental de naturaleza orgánica o psicosocial y sus límites o
relaciones, y ser además sacerdote de las distintas modalidades
del culto psicoterapéutico, eficaz comunicador social, convincente
interlocutor, mago de las relaciones interpersonales, hábil gerente
de los servicios de salud, docente creativo de pre y postgrado,
eficaz seleccionador de fármacos y otras terapias biológicas,
y estar conectado con los sistemas telemáticos en un mundo
donde la globalidad se ha impuesto. (Meléndez de Nucette.
1998)

II. Paradigmas.
El psiquiatra del próximo milenio debe enfrentarse a
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los diferentes cambios de paradigmas. Por ejemplo, pese a
disponer de distintos sistemas de clasificación válidos
internacionalmente, como son El Manual Diagnóstico y Estadístico
en su cuarta edición revisada (APA. DSM IV R. 2000), y la Décima
Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS.
CIE 10, 1992), su interés científico, además del diagnóstico del
trastorno, tiene un efecto en la conducta terapéutica y en el
pronóstico.

Enfatizará sobre la disminución de la psiquiatría asilar
y su sustitución por tratamientos en hospitales generales, en
centros ambulatorios de salud y en la propia comunidad, de
manera que el eje ecológico de su formación lo orientará a
atender pacientes recuperables y realizar prevención a nivel de
atención primaria.

Algunos psiquiatras expresamos temor a que el médico
familiar aprenda a manejar ansiolíticos y terapias de abordaje
breve, que limiten nuestra clientela. Lo cierto es que el psiquiatra
debe atender otro tipo de paciente y enfatizar su actuación
como educador en la comunidad.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS.
1974), estimó relevante en la formación del psiquiatra, el
entrenamiento en las áreas clínica, terapéutica, comunitaria y
social.

El Segundo Grupo de Consulta sobre la enseñanza
de la Psiquiatría en los programas de Residencia (González y
Levav. 1991), patrocinado por la OPS, el Gobierno de Panamá
y el Instituto Mario Negri, centro colaborador de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en investigación y adiestramiento de
Salud Mental, consideró que la citada formación debe responder
a un equilibrio entre los ejes psicológico, biológico y social,
dentro un marco referencial comunitario, que lo entrene para la
atención de los factores psicosociales favorecedores del estilo
de vida o aquello que involucre riesgo, y para desempeñar un
papel axial en las decisiones comunitarias, aun cuando la
afectación exceda la perspectiva del propio sector salud.

En el 1990 se celebró en Caracas la Conferencia
Regional para la reestructuración psiquiátrica. Se revisaron los
cambios necesarios en la asistencia psiquiátrica y el modelo
propuesto se sustentó en la Atención Primaria de la Salud y el
fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud adoptados
por los países miembros de la OPS . (González y Levav. 1991)
Mejorar la docencia de pre y postgrado constituye uno de los
principales paradigmas de esta centuria. Es imposible lograr
buenos cursantes de Psiquiatría si la formación de pregrado
no tiene niveles de excelencia, a fin de reclutar los estudiantes
más brillantes, a pesar del fenómeno mundial de la disminución

de vocaciones hacia esta especialidad.

Otro paradigma es el deterioro. Agrupar los elementos
que le permitan al paciente reintegrarse a su comunidad y luchar
con el concepto de estigma de la enfermedad mental que aún
existe en la profesión psiquiátrica.

Agregamos el paradigma vinculado con los notables
avances de la Psiquiatría Biológica y las Neurociencias, entre
cuyos objetivos está el vincular los hallazgos de la Neuroanatomía

Funcional y la Neuroquímica Molecular para definir las bases
científicas de las funciones mentales, y de la Genética, para
identificar los genes mutantes vinculados a riesgo de padecer
patología mental. Las imágenes cerebrales, tomografía axial
computada, resonancia magnética nuclear, tomografía por
emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón
único (SPECT), y otras exploraciones neuropsiquiátricas como
el flujo sanguíneo regional cerebral, la electroencefalografía y las
técnicas avanzadas de neuroimagenología, han generado
perspectivas contemporáneas extraordinarias. (De la Fuente
Muñiz. 1997; Gaviria Vilches y Téllez Vargas. 1995; Purves y
cols. 2001) Es probable que la imagenología funcional llegue
a producir un nuevo paradigma de la organización cerebral.
(Litt. 1996)

Una predicción importante para esta centuria será un
gran desarrollo de las terapias biológicas, debido a la
disponibilidad de eficaces y específicas medicaciones
especialmente en el área de los trastornos depresivos, con los
antidepresivos tradicionales y con los Inhibidores Selectivos de
la Recaptación de Serotonina (ISRS), que tienen una cobertura
muy amplia pues pueden ser aplicados a los trastornos obsesivocompulsivos y somatomorfos con resultados adecuados, en
trastornos distímicos y en trastornos menores del humor,
entidades generalmente bajo la atención de psicoterapeutas
Otro avance importante es el de los antipsicóticos atípicos que
tienen pocos efectos secundarios y algunos actúan de manera
extraordinaria en los síntomas negativos de la esquizofrenia.
La Neuropsicofarmacología clínica ha tenido tres desarrollos
importantes:

1. La asociación de los psicofármacos a la medicación
utilizada en Neurología (antiepilépticos como el valproato de
sodio, el divalproato sódico y la carbamacepina),
2. El uso de psicoestimulantes.
3. El surgimiento de un arsenal de potentes drogas
antidepresivas, con un menor número de efectos secundarios.
Se esperan medicamentos aun más específicos y con menos
efectos colaterales, incluso para determinados subtipos de
receptores.

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Agregaríamos otros dos:

1. La posibilidad de que los psicofármacos sean usados
con fines preventivos; por ejemplo en el caso de parturientas
con antecedentes de psicosis puerperal o en sujetos sometidos
a estrés grave que evidentemente van a tener cambios
neuropsicoinmunológicos. Esto toca aspectos ligados a la ética.
2. Que en el futuro los psicofármacos sirvan como elementos
decisivos para una taxonomía psiquiátrica.
Es posible que los avances en computación y biología
molecular (técnicas para caracterizar los receptores) propicie
el desarrollo de drogas. También es probable la aparición de
receptores de drogas contemporáneas: trasplantes de elementos
cerebrales, introducción de fragmentos genéticos psicoactivos
dentro de células adultas y la innovación de vías de medicación.

(Litt. 1996)

Sin embargo a pesar de la explosión de la
neuropsicofarmacología, las indicaciones psicofarmacológicas
no deben condicionarse a las presiones de los laboratorios
comerciales, pues se transforma el acto médico en una acción
mercenaria y antiética.

Es indispensable estar atentos al análisis de los
mecanismos de acción, metabolismo, indicaciones y
contraindicaciones de los psiquicofármacos, y tomar en cuenta
un asunto esencial para la prescripción: la circunstancia
psicosocial del paciente.

Otro paradigma es estimular el interés por el estudio
de la persona normal, con sus tensores y conflictos. Los currícula
subrayan lo patológico y generalmente desconocen la
problemática social de la región y la justa apreciación del hombre
normal que reacciona exageradamente a una situación laboral

o familiar de carácter transitorio, que escapa a su caracterización
como patología.
Otro paradigma es el relativo a la Psicoterapia. Este
recurso terapéutico probablemente va a ser afectado por factores
económicos y sociales. Muchas empresas aseguradoras excluyen
su oferta y prefieren remunerar a personal menos
costoso como psicólogos y trabajadores sociales.

Se aprecia un incremento de la psicoterapia de tipo
cognitivo-conductual. La OMS (1977), ha reportado como
eficaces los métodos conductistas en niños con trastornos de
conducta, obsesivos, enuréticos, autistas, etc.

Cada vez más, por los problemas vinculados a la
relación costo-beneficio, se desarrollarán terapias de tiempo
límite, entrenamiento en relajación y otras terapias alternativas.
La psicoterapia ha sido severamente criticada por los problemas
derivados de la relación contratransferencial, en especial los

problemas de intimidad y conducta de abuso por parte de
algunos terapeutas.

Un planteamiento que luce pertinente es si desaparecerá
el Psicoanálisis ante la dificultad de cubrir sus indicaciones a un
mayor número de usuarios y el protagonismo vertiginoso de la
Psiquiatría Biológica. O si encontrarán estas dos tendencias un
puente común.

Sin embargo, la psicoterapia seguirá siendo un recurso
de valor inestimable, implicita en lo más elemental y característico
del acto médico: la relación médico-paciente.

Otro paradigma se refiere a los efectos derivados de
la globalización y los problemas implicados en relación a la
confidencialidad del secreto médico, cuando se utilizan medios
como la computadora tanto para la prevención, como para el
diagnóstico y el tratamiento. Debe admitirse que la prevención
primaria ha tenido beneficios de la utilización de direcciones
electrónicas sobre calidad de vida, manejo de estresores y, en
la prevención secundaria en la orientación a los familiares sobre
algunas psicopatologías, por ejemplo en el caso del paciente
bipolar se le informa a la familia la multicausalidad del trastorno,
su curso natural, las acalmias e intercrisis y las características
del tratamiento con litio.

En cuanto al diagnóstico, siempre con una adecuación
a los problemas relacionados con el costo-eficiencia en cuidados
de salud, se están estimulando las prácticas interactivas: los
pacientes responden a preguntas frente a una computadora.
La ventaja reside en que se puede atender pacientes ubicados
en lugares distantes, con evidente economía de tiempo

También se han diseñados sistemas en línea que
ofrecen acceso a internet, incluyendo dirección electrónica,
elementos que informan al paciente y a sus familiares sobre
nuevas oportunidades para comunicar a otros sus experiencias.

Además la comunicación en línea, como el uso del
video-foro, ofrece alternativas para brindar consultas y tratamiento
psiquiátrico a individuos en sitios apartados. Los psiquiatras
requieran entrenarse en estos vehículos rápidos del desarrollo.
También se ofrecen técnicas de tratamiento, como la
desensibilización virtual.

En el campo educacional, se diseñan programas de
educación contínua en línea. Los cursantes efectúan consultas
y soportan sus conocimientos sus en aprendizaje en línea, con
acceso a currícula transdepartamentales. Otra estrategia consiste
en sistemas diseñados para mostrar escenarios interdisciplinarios

interactivos, que pueden ser la base para resolver problemas
en el proceso de aprendizaje.
En un mundo de cambios tan rápidos. ¿Estaremos

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finalmente ante un entrenamiento en una Residencia Docente
de Postgrado virtual?. (Litt. 1996)

III, Confrontaciones del Psiquiatra del Siglo XXI.

El psiquiatra del siglo XXI tendrá que enfrentarse a una
sociedad sujeta a factores tales como un proceso de urbanización
creciente, Inter y transcultural, hipertecnológica y con cambios
socio-económicos severos. Serán sociedades deshumanizadas,
migratorias, sin identificaciones, violentas y con situaciones
típicas de refugiados y víctimas de guerras. Es difícil predecir
el futuro de la Psiquiatría en la sociedad del futuro, pues nuestra
especialidad depende mucho de influencias externas. Surgirán
zonas de alto riesgo y zonas que requerirán vigilancia
epidemiológica. Son concepciones que deben revisarse desde
el punto de vista sanitario y social.

IV. ¿Que tipo de problemas enfrentará?
Podemos clasificarlos en Psiquiátricos, Neurológicos
y Psicosociales. (Sartorius. 1992)
1) En los psiquiátricos, serán más frecuentes los trastornos
depresivos y los de la personalidad. (Meléndez de Nucette.
1991) La tendencia a la productividad y competitividad debilitará
los vínculos personales y favorecerá el desarrollo de esas
patologías.

El cada vez más restringido rol de la familia, facilitará
la crianza de los hijos sin esquemas ni prospección de futuro,
y favorecerá la conducta hipercinética, el curso evolutivo a
trastornos conductuales y luego, a alteraciones de la personalidad.

Dentro de los problemas neuróticos, los trastornos
obsesivos y los ataques de pánico serán más frecuentes.

Aparecerán cambios en el curso de patologías
tradicionales, por ejemplo la esquizofrenia como modelo de
psicosis endógena ya ha perdido parte de sus características,
bien sea por la efectividad de las terapias biológicas o por un
curso nuevo de la enfermedad. Además es posible el diagnóstico
precoz, y los antipsicóticos atípicos, al disminuir la sintomatología
negativa, permiten la reinserción social más rápida.

Los problemas de alcoholismo y farmacodependencia,
seguirán un curso menos predecible en los países desarrollados.

Probablemente surgirán otras drogas de uso indebido. En los
países en vías de desarrollo sometidos a cinturones de miseria
y déficit psicosocial, aumentará el alcoholismo.

También se registrarán problemas neuropsiquiátricos
derivados de la infección por el VIH.
Los problemas de comorbilidad aumentarán, por
ejemplo alcoholismo y trastornos afectivos, y otras enfermedades

como la diabetes y la obesidad, obligarán cada vez más a un
diagnóstico integral.
Los fenómenos de violencia y de delincuencia se incrementarán.
2) Desde el punto de vista neurológico aparecerán los
siguientes problemas: la población se hará más longeva y será
más frecuente la patología demencial (Alzheimer, vascular),
víctimas de secuelas de accidentes cerebro-vasculares por falta
de control de la hipertensión arterial. También se mencionan la
epilepsia y el retardo mental, muy relacionadas con la inadecuada
atención materno-infantil.
3) Los problemas psicosociales pueden sintetizarse en un
incremento de la pobreza especialmente en los países en vías
de desarrollo. Los pobladores del medio rural continuarán
migrando a las grandes ciudades donde no encuentran servicios

o son escasos e inadecuados, con viviendas sin planificación,
déficit de transporte, altos niveles de desnutrición y analfabetismo
y con el común denominador de una educación de baja calidad.
Los gobiernos no se han interesado de manera definitiva
por la educación de los ciudadanos (desarrollo del pensamiento
y las emociones). Además los medios de comunicación son
adversos a esos grupos poblacionales, pues generalmente
tienden a manejar un tejido de antivalores donde el sexo, la
violencia, las probables ventajas políticas de determinados
grupos y la infidelidad y desintegración familiar, son los
protagonistas. En consecuencia, se registrarán mas altos niveles
de maternidad precoz. Generalmente esto ocurre en un contexto
de falta de responsabilidad e interacción familiar y social, y
principalmente en medios marginales.

El rol de la mujer en esta sociedad se ha vuelto
preponderante, tiene éxito en el medio académico y se vuelve
competitiva a nivel laboral, queda la interrogante a la sociedad
si finalmente eso permite el desempeño con éxito de su rol
materno.

Estos asuntos son fundamentales, puesto que cada
vez es más frecuente la ruptura del grupo familiar, con las
consecuentes perdidas emocionales y financieras.

Otro aspecto importante de la sociedad futura se refiere
a las dificultades laborales, bien sea por ausencia de trabajo o
estrés laboral.

Finalmente, hemos construido una sociedad que en
situación de miseria, generalmente registra una habituación al
caos, sin memoria familiar y ofrece mayor vulnerabilidad a la
aparición de futuras patologías.

V. Práctica Profesional.
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El Psiquiatra del Siglo XXI.

Se aprecian varios problemas. Actualmente no hay
políticas definidas en salud y educación, y se considera que el
desarrollo de tales políticas carece de rentabilidad. Este es un
criterio inconveniente y al final, la escasa preparación académica
y los precarios niveles de salud, se convierten en baja
productividad en el trabajo. Hay muy poca inversión en
investigación y asistencia en salud mental y los exiguos
presupuestos estén destinados a la atención de las psicosis
endógenas; sin embargo, en el país l