217.126.49.26 5406 2007-09-30T00:52:55Z 100516 Nuetro Gobierno tendría que estructurar y oficializar la formación universitaria específica, una especialidad médica de psiquiatría infanto-juvenil. La psiquiatría infanto-juvenil es la mayor fuente de prevención de la psiquiatría de adultos. Si no se hace seriamente y no se desarrolla una especialidad psiquiátrica infanto-juvenil en España, no podemos pretender tener una asistencia en salud mental infanto-juvenil de calidad, sin esa necesaria formación seria de base. Porque nuestra España tiene tendencia a ser la cola de la seriedad formativa de Europa ? Sr. Bernat Soria, tenga la responsabilidad y la valentía de poner a nuestro país en el lugar que debería corresponderle a nivel de la Unión Europea, que lo nuestro es vergonzoso ! Amigo Bernat Soria 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-09-30T03:10:35Z 100561 La asociación internacional para la psiquiatría del niño y del adolescente y las profesiones afines recomienda (desde la Declaración de Bucarest en mayo del año 1992) que cada nación realice un plan para el reconocimiento y el apoyo de la especialidad de la psiquiatría del niño y del adolescente, de la psicología clínica y de las profesiones afines referidas al desarrollo mental de niños. Un plan nacional debería asegurar: Una formación oficial especializada de alto nivel en psiquiatría del niño y del adolescente y profesiones clínicas de psicología del niño y afines; Que la formación médica esté pendiente de las necesidades en salud mental de los niños y de sus familias e incluirlas en el plan de estudios de formación del estudiante y del licenciado; Un suficiente número de los profesionales que estén formados y disponibles para la prevención, la intervención temprana y el tratamiento; Recursos apropiados en la comunidad para todos los niños; Instalaciones adecuadas y accesibles para su tratamiento y su cuidado. Para poner un plan en acción a nivel nacional para los niños y los adolescentes, es esencial que una nación tenga departamentos universitarios y los departamentos de psiquiatría del niño y del adolescente confiados al cuidado de la más alta calidad y los adelantos del conocimiento con la investigación. La especialidad profesional de psiquiatría del niño y del adolescente ayudará a asegurar la disponibilidad del conocimiento y del cuidado único, multifacético, que una comunidad debe proporcionar a sus niños. Irving Philips, M.D., presidente. Kari Schleimer, M.D., secretario general. Y EN ESPAÑA PARA CUANDO ??? I.A.C.A.P.A.P./ Organismo Internacional. 34836 1 0 1 http://www.iacapap.org 217.126.49.26 5406 2007-10-02T22:08:16Z 104813 El desarrollo psicoafectivo normal del niño encontrará su aplicación en psiquiatría infanto-juvenil en el concepto de psicosis simbiótica de Margaret MAHLER. Su trabajo parte de la teoría freudiana de las pulsiones y de los estadios del desarrollo libidinal, a la cual añade el concepto del Yo autónomo primitivo. Para Margaret MAHLER, la maduración neurológica y somática del niño va a la par con el desarrollo psíquico y la evolución de la relación de objeto libidinal. La madre es el apoyo de este proceso que trae a la separación-individuación del niño. Margaret MAHLER utilizará a estas palabras el término de “ECLOSIÓN". Margaret MAHLER describe varias fases del autismo: hay en principio el autismo denominado "normal" durante las primeras semanas de la vida ( vida intrauterina y extrauterina). El Niño es en un estado de desorientación al·lucinatoria primaria. Tras el nacimiento, esta fase dura aproximadamente cuatro semanas. Es una vida vegetativa ocupada esencialmente por el sueño y la alimentación. Hay paralelamente una satisfacción al·lucinatoria de todos sus deseos. Después aparece una fase simbiótica (denominada "normal") todavía con un estado de dependencia absoluta de la Madre. Es una fusión psicosomática que aporta la ilusión de la omnipotencia. Esta fase va hasta el décimo mes. La concha autista, con quien hasta ahora tenía suficiente se rompe y el Niño integra a la Madre dentro de una relación dual todopoderosa: la simbiosis. No hay todavía una clara diferencia entre el Niño y el exterior. La Madre es vivida como un objeto parcial, de manera fusionada. Esta última permitirá poco a poco al Niño desarrollar sus sensaciones y sus percepciones exteriores. La separación de los Objetos se hará suavemente y la capacidad de anticipar una satisfacción se establecerá. El bebé empieza entonces a percibir el origen externo de las fuentes de gratificación. Es en este momento que se inicia la tercera fase, que es un proceso de separación- individuación del décimo mes a los tres años. Durante este periodo, hay un desplazamiento parcial de la catexis libidinal (motricidad, lenguaje...) después un segundo desplazamiento, masivo, sobre los aparatos autónomos del self y las funciones del Yo (percepción, aprendizaje...): el Niño gana la noción de permanencia del Objeto. Es durante este periodo que confusiones y desequilibrios se establecen, dando a luz las psicosis precoces. El bebé empieza entonces a percibir poco a poco el origen externo de las fuentes de gratificación. Ha sido llevado fuera de la "esfera simbiótica" gracias a la accesión a la noción de permanencia del Objeto. El autismo es una actitud defensiva fundamental puesto que el Niño no puede utilizar el polo de orientación emocional que es la Madre. Lo que significa decir que no utiliza la función del Yo auxiliar de la Madre. Aquello comporta una desorientación entre el mundo exterior e interior. Crea entonces un universo propio, pequeño, restringido y se cierra. Después se hace intolerante a todo cambio de su mundo inanimado. La psicosis simbiótica es la fijación en al estadio del Objeto parcial. La Madre queda fusionada al self del Niño. Participa en la ilusión de su omnipotencia. Los síntomas aparecen tras un año (delirios de omnipotencia simbiótica). El Niño es confrontado a una experiencia emocional demasiado fuerte para sus defensas. Para los psicóticos, y sobre todo los autistas, los Objetos transicionales son reemplazados por Objetos fetiches que tienen un valor centrado sobre sí mismos y no relacional. Investigaciones mas recientes, sitúan la fase autística normal a nivel intrauterino, pero adelantan el inicio de la fase simbiótica normal al final del proceso gestacional, produciéndose un inicio de percepción del origen externo de su madre, como fuente de gratificación y apoyo permanente. La madre es vivida como objeto todavía parcial y en relación simbiótica a través de su voz (a través del líquido amniótico), sus caricias abdominales (a través de sus presiones y movimientos placentarios), su latido cardíaco cambiante particular y de otros intercambios sensoriales en la interacción madre-hijo. PSICOSIS / SIMBIOSIS / INFANTILES 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-02T22:34:33Z 104848 Si en estos primeros meses o años de vida el niño no cuenta con la consistencia de ser provisto de sus necesidades básicas biológicas y emocionales, comienza a pasar por etapas de tristeza que pueden culminar en depresión, psicosis y en ocasiones la muerte, o lo que René Spitz llama marasmo infantil (carencia de relación afectiva en la primera infancia del niño). Bowlby plantea que, ante la separación que el niño sufre de la madre, puede pasar de la zozobra al despego, a sentirse abrumado y víctima de la desesperación, hasta la aguda ansiedad, lo que puede llevarlo a no acceder a los esperados niveles de desarrollo y madurez psicológica, intelectual y social, y puede llegar a desplegar diferentes tipos de personalidad (neurosis, psicosis, perversiones, etcétera). PRIMEROS AÑOS DE VIDA 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-02T22:45:58Z 104867 Su obra fue original; centró sus estudios en la relación madre-lactante y la evolución posterior del sujeto a partir de tal relación. A partir del nacimiento no se puede decir que el neonato o bebé es una unidad psíquica. Durante el primer año de vida, la diada madre-infante constituyen una unidad. La madre es el primer entorno del infante. Si todo recién nacido sano tiene una tendencia innata a desarrollarse como una persona total y creadora, ha de poseer sin embargo un entorno inicial como base para tal desarrollo. En los primeros meses de vida (especialmente durante el período de la lactancia), el entorno es casi sinónimo de la madre. En ese momento, la intervención del padre está mediatizada por la madre y, en un primer momento, el padre cumple la función de favorecer al entorno: el padre interviene ayudando a la madre y preservando a la diada madre-lactante, aportando a la madre (en cuanto entorno) sentimientos de seguridad y de amor que ésta transmite al hijo. Sin embargo, bien observa Winnicott que un exceso de apego entre la madre y el hijo es patológico; la preocupación maternal primaria suele ser espontánea, lo que importa es que en ella se dé un equilibrio entre una madre suficientemente buena y una "madre banalmente dedicada" al niño. Una madre suficientemente buena es aquella que es capaz de dar cabida al desarrollo del verdadero self del niño, es decir acoger su gesto espontáneo, en el sentido de lo que el niño quiere expresar, e interpretar su necesidad y devolvérsela como gratificación. A partir de la frustración es que en el niño va emergiendo un falso self, que tiene función adaptativa, como una suerte de acercamiento a un principio de realidad. Este Falso Self puede darse en diferentes grados, desde el menor que correspondería a un tipo de adaptación a las normas sociales, hasta grados mas patológicos que se alejan de lo intrínsecamente propio del sujeto, como mera adaptación. La madre en un principio debe Ilusionar al bebe para Desilusionarlo gradualmente. Esto quiere decir que el bebé, ante su necesidad de comer, es acogido por la madre y ésta le ofrece su pecho para alimentarlo, de tal modo que se dispone una situación donde el lactante tiene la ilusión de que el pecho fue creado por él y que es parte de él. Pero a medida que la madre lo desilusiona o lo desgratififica, el bebé va percibiendo que no es uno con la madre, disponiendose a entrar en contacto gradualmente con la realidad y su subjetividad. Como consecuencia de tal equilibrio el infante percibe la medida de su dependencia y logra la capacidad de hacer notar sus necesidades al entorno. Todas sus potencialidades se irán desarrollando e irá descubriendo gradualmente la inexistencia del carácter unitario con la madre, con el efecto concomitante que de ello se deriva, el hecho de que la madre deja de parecerle "perfecta". Al producirse la ruptura de la unidad madre-lactante, el niño logra ir independizándose mediante espacios, fenómenos y objetos transicionales. Winnicott descubre que espacios, fenómenos y —sobre todo— objetos transicionales son factores substitutivos que —en un principio ilusoriamente— substituyen (lacanianamente se diría: metaforizan) a la madre. Un juguete preferido del niño es un ejemplo de objeto transicional. Las actitudes que en este momento tiene el niño junto a los fenómenos y a los objetos transicionales, le sirven de nuevo entorno y de base para lograr paulatinamente su autonomía y autosuficiencia. De lo que Winnicott observa en la relación primera madre-niño obtiene conclusiones para sus métodos de práctica psicoanalítica: por ejemplo el llamado setting (disposición) analítico y la relación soñar-soñado. 1. En el setting se busca que el paciente logre —tras una "regresión" momentánea a los cruciales años de su infancia— demostrar su "modo de soñarse". 2. En tanto que en el psicoanálisis se produce una momentánea regresión (para lograr una eficaz anamnesis), también —teoriza Winnicott— es menester tener en cuenta la noción de holding (tenencia, pertenencia, valores habidos) ya que la relación analista-paciente crea de un modo espontáneo (particularmente en el segundo) una fuerte relación emocional de dependencia. El buen analista debe ayudar al paciente a liberarse de la misma y la plena liberación de tal dependencia (que evoca a las dependencias que el sujeto ha tenido en su infancia) será un signo de la curación. DONALD WOODS WINNICOTT 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-03T00:42:23Z 104968 Bowlby John (1907-1990) Psiquiatra infantil y psicoanalista inglés Miembro del Grupo de los Independientes, especialista en psiquiatría infantil y director de la prestigiosa Tavistock Clinic de Londres, John Bowlby fue una de las principales figuras del movimiento psicoanalítico inglés. Nacido en una familia de la gran burguesía inglesa, era nieto de un célebre periodista del Times. Después de haber sido interno desde los ocho años, fue alumno del Colegio Naval de Dartnorth, y luego estudió psicología y ciencias naturales en Cambridge. A continuación trabajó como maestro de escuela, antes de volver a la universidad para estudiar medicina. Analizado por Joan Riviere, controlado por Nina Searl y Ella Sharpe, se convirtió en miembro titular de la British Psychoanalytical Society (BPS) en vísperas de la Primera Guerra Mundial. Melanie Klein controló su primer análisis de niños. En 1940 comenzó a publicar sus trabajos sobre niños, las madres y el ambiente, oponiéndose a la perspectiva puramente psíquica de la escuela kleiniana. En efecto, Bowlby atribuía una gran importancia a la realidad social, y tomaba en cuenta la manera en que el niño había sido educado. Su enseñaza lleva el sello de tres nociones: el apego, la pérdida y la separación. Después de 1950 le dio a su doctrina un contenido cada vez más biológico, comparando el comportamiento humano con el de las especies animales. En este sentido, en razón de su interés constante por la etología y la biología según Darwin, fue acusado de ignorar el inconsciente. A partir de 1948 dirigió una investigación acerca de los niños abandonados o privados de hogar, y los resultados tuvieron repercursiones mundiales sobre el tratamiento psicoanalítico del hospitalismo, la depresión anaclítica y las carencias maternas, así como en la prevención de las psicosis. En 1950 fue designado consultor de la ONU, donde sus tesis desempeñaron un papel considerable para la adopción de una declaración mundial de los derechos del niño. Un año más tarde publicó su informe, Maternal Care and Mental Health, en el cual demostró que la relación afectiva constante con la madre es un dato fundamental de la salud psíquica del niño. Al final de su vida, siempre apasionado por la biología y la etología, escribió una biografía de Charles Darwin (1809-1882). Estudió minuciosamente la primera infancia del sabio, sus enfermedades psicosomáticas, sus dudas y sus depresiones, trazando al mismo tiempo un cuadro vigoroso de la época victoriana y de las reacciones que suscitó en Inglaterra la revolución darwinista. Bowlby John (1907-1990) 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-03T01:02:43Z 104974 La palabra autismo fue utilizada por primera vez por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler, en un tomo del American Journal of Insanity en 1912. La clasificación médica del autismo no ocurrió hasta 1943 cuando el Dr. Leo Kanner del Hospital John Hopkins estudió a un grupo de 11 niños e introdujo la caracterización autismo infantil temprano. Al mismo tiempo, un científico Austriaco, el Dr. Hans Asperger, utilizó coincidentemente el término psicopatía autista en niños que exhibían características similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin embargo, no fue reconocido hasta 1981 (por medio de Lorna Wing), debido principalmente a que fue escrito en alemán. Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner reportó que 3 de los 11 niños no hablaban y los demás no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían. También notó el comportamiento auto-estimulatorio y "extraños" movimientos de aquellos niños. Asperger notó, más bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas, y su apego a ciertos objetos. Indicó que algunos de estos niños hablaban como "pequeños profesores" acerca de su área de interés, y propuso que para tener éxito en las ciencias y el arte, un poco de autismo puede ser útil. Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condición, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulación de Síndrome de Asperger (término utilizado por Lorna Wing en una publicación en 1981) y lo que comúnmente se llama autismo de Kanner para referirse a autismos de alto y bajo funcionamiento respectivamente. AUTISMO Y ASPERGER 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-03T01:11:07Z 104978 El TDAH integra la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En términos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el término "trastorno" apunta a definir un patrón comportamental de significación clínica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados. En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH: -Con predominio de déficit de atención. (Código CIE-10: F98.8) -Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Código CIE-10: F90.0) -Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0) Los criterios normalizados del DSM-IV fijan estándares clínicos para establecer el diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de síntomas y a su grado de intensidad. [1] Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad". Organización Mundial de la Salud / CIE-10 y CIF El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10), la cual representa un marco etiológico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificación internacional del funcionamento, de la discapacidad y de la salud (CIF), esta última, auspiciada y publicada también por la Organización Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial. Aun cuando varían los códigos utilizados, los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este trastorno son prácticamente idénticos a los que especifica la CIE-10. En lo que respecta a esta última, se requieren al menos: seis síntomas de desatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominación adoptada en ese índice es trastorno de la actividad y la atención, entidad que integra, a su vez, el grupo de los trastornos hiperkinéticos. Diagnostico del TDAH 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-03T01:18:41Z 104981 La ATOMOXETINA es un agente neurotónico, indicado exclusivamente para el tratamiento del ADHD. A pesar de que suele clasificarse como antidepresivo, no tiene efectos clínicos estudiados y probados para ese propósito. El principal criterio para incluirlo en esa clase farmacológica se basa en la ausencia de propiedades discriminativas de tipo estimulante psicomotor, las cuales son características de las medicaciones tradicionales para el ADHD. Sin embargo, de acuerdo con los criterios de la codificación ATC, la atomoxetina integra el grupo farmacológico de los estimulantes y nootrópicos y, más específicamente, pertenece a la familia de las aminas simpaticomiméticas. No obstante, se trata de una sustancia cuyo perfil es novedoso y difícil de categorizar, a la que se atribuyen propiedades activantes selectivas sobre las funciones ejecutivas y la cognición, y que ha demostrado potenciar los mecanismos inhibitorios implicados en el control de las conductas impulsivas. Propiedades; La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Actúa inhibiendo el transporte de la neuroamina adrenérgica a nivel presináptico. Está indicada para el tratamiento de los desórdenes conductuales (hiperactividad nerviosa) o los síndromes disatencionales asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en niños, adolescentes y adultos. Farmacocinética; La atomoxetina se absorbe fácilmente luego de su administración por vía oral siendo poco afectada por las comidas. Su biodisponibilidad es del 63%, su vida media es de 5 horas, su ligadura proteica es extensa (98%). Sufre un proceso de biotransformación metabólica por la CYP2D6 y es por ello que su asociación con inhibidores de esta isoenzima como paroxetina, fluoxetina y quinidona incrementarían los niveles séricos de atomoxetina obligando a un ajuste posológico. El principal metabolito formado es el 4-hidroxiatomoxetina O-glucurónico que es de menor actividad que la droga madre y se elimina en su mayor proporción por orina (80%) y el resto por las heces. Precauciones y advertencias; La atomoxetina debe emplearse con precaución en pacientes portadores de arritmias (taquicardia), hipertensión arterial o patologías cardiovasculares ya que puede provocar aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Debido a este efecto se deberá evaluar cuidadosamente su asociación con aminas presoras. No se ha establecido la seguridad de su empleo en niños menores de 6 años. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Reacciones adversas; Ocasionalmente se han presentado reacciones alérgicas (urticaria, rash cutáneo, edema angioneurótico), pérdida del apetito, cefaleas, problemas gástricos. Recientemente, se ha reportado la aparición de episodios depresivos severos y casos aislados de hepatotoxicidad, asociados con la administración de la droga. La correlación no ha sido establecida de modo concluyente y aún es preliminar. Interacciones; La administración simultánea de la atomoxetina con fármacos que actúan sobre la isoenzima CYP2D6 inhibiéndola (paroxetina, fluoxetina y quinidina) puede aumentar las concentraciones plasmáticas de la misma. El empleo concomitante con el broncodilatador salbutamol puede aumentar los efectos cardiotónicos y vasopresores de la estimulación beta-2 adrenérgica. No se debe asociar atomoxetina con fármacos IMAO y sólo se podrá iniciar el tratamiento una vez transcurridos 15 días desde la suspensión del antidepresivo. La "ATOMOXETINA " 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-03T01:52:55Z 104988 CUANDO SE DIGNARÁ NUESTRO GOBIERNO A PONER EN MARCHA LEGAL Y ESTRUCTURADAMENTE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL EN ESPAÑA ? NUESTROS SOCIALISTAS NO SE VAN A PREOCUPAR DE LA CALIDAD DE LA FORMACIÓN DE LOS FUTUROS MÉDICOS ESPECIALISTAS Y DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA EN SALUD MENTAL DE NUESTRAS NIÑAS Y NIÑOS ? ENTONCES DONDE ESTÁN LOS VALORES SOCIALES Y LOS DERECHOS SANITARIOS DE NUESTROS NIÑOS Y NIÑAS ? SEÑORAS Y SEÑORES DEL GOBIERNO HAGANLO YA !!! ,SIN LIMITARSE A DECIR QUE YA LO HARÁN ( CUANDO LO HARÁN ??? ). LOS ESPAÑOLES QUE LES VOTAMOS NOS SENTIREMOS MUY DEFRAUDADOS CON USTEDES SI NO TIENEN EL VALOR DE HACERLO. ( Por cierto, la Ministra Sra.Carme Chacón es un excelente fichaje. Muy inteligente, muy trabajadora, realista, socialmente muy conocedora de los problemas reales de los españoles y VALIENTE pero con respeto, nuestra mas sincera enhorabuena! ). SOCIALISTAS DECEPCIONADOS 34836 1 0 1 83.57.180.114 5406 2007-10-03T18:58:15Z 106008 Como medico pediatra lo considero absolutamente necesario.Es verdad que algunos pediatras demasiado aficionados a la salud mental,dado que en España es una area de que nadie se hacia cargo,ven con ciertos recelos la creacion de la especialidad.Yo personalmente trabajo con un especialista titulado en psiquiatria infantil y nos va mucho mejor juntos que separados.Os animo y firmo desde ya la carta. Juan 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-05T01:08:52Z 108340 Un grupo de padres de niños enfermos con Transtorno del Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA-H) se unió a varios psiquiatras españoles para demandar que se establezca como especialidad la psiquiatría infanto-juvenil, ya que aseguran que la falta de profesionales formados provoca fallos en los diagnósticos. El colectivo está integrado por asociaciones de Cataluña, Alicante, Vigo, Valencia, Cádiz o Almería, y está promovido por la Asociación Sevillana de Padres y Afectados con Trastornos Hipercinéticos (ASPATHI), cuya representante, Lourdes Iglesias, dijo que ya recogieron 6.000 firmas para su propósito( YA VAN MAS DE 10.000 ACTUALMENTE!). Iglesias explicó que en España los niños con transtornos mentales son diagnosticados y tratados por pediatras o psiquiatras de adultos, lo que acaba costando a los padres "un duro peregrinar", como en el caso de su hija, a quien le detectaron la enfermedad con 4 años pero no recibió la medicación adecuada hasta los 10. Además, denunció que hay un gran desconocimiento de la enfermedad, y que en muchas ocasiones no sólo el entorno, sino también los propios médicos, creen que el comportamiento anormal de estos niños se debe más a un problema de los padres que a una patología. Así, son muchos los que piensan que los menores "son desobedientes o están maleducados" y no se dan cuenta de que en realidad están enfermos. Para solucionar esta situación, tanto los padres como los médicos que los apoyan consideran imprescindible que se cree una especialidad de psiquiatría infanto-juvenil, ya que España es, junto a Rumanía, Lituania y Malta, uno de los pocos países de la UE en la que no hay un título específico para estos facultativos. Según denunció la plataforma, de los 400 psiquiatras infantiles que ejercen en España, sólo hay entre 35 y 40 que recibieron una formación especializada, y los profesionales que atienden a los niños hiperactivos se limitan a hacer cursos o máster de unos meses, mientras que en el resto de Europa, adonde van a formarse los médicos que apoyan a este colectivo, existe una titulación de cinco a siete años. Uno de estos médicos es Jaume Cañellas, que ejerce en Gerona y asegura que el hecho de que no existan médicos especializados da lugar a que en ocasiones no se diagnostique como tal a un niño hiperactivo, lo que hace más probable que acabe desarrollando trastornos de conducta, mientras que si se tratan, muchos de estos niños enfermos pueden tener una vida normal. También son frecuentes los casos de sobrediagnóstico, en el que se considera hiperactivo a un niño por ser demasiado inquieto, algo "muy grave", según Cañellas, ya que "acaban convirtiendo en un adicto a las pastillas y en un enfermo a un niño normal". MAS NOTíCIAS SOBRE EL TDAH ! 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-08T23:50:45Z 114302 2007 y SEGUIMOS SIN ESPECIALIDAD !!! Por poner un ejemplo; En Cataluña, se empezó la casa por el tejado, a la hora de tratar la problemática psiquiátrica infantil-juvenil. En los años ochenta, había enormes necesidades asistenciales. Se inició un proceso de creación de los nuevos centros de asistencia psiquiatrica infanto-juvenil pública C.A.P.I.P.( Impulsados por el director del "Programa de salud mental infanto-juvenil " y uno de los padres de la Psiquiatría infanto-juvenil en España, el Dr. FERRAN ANGULO, desde sus inicios en el Hospital de San Juan de Dios de Barcelona y que también se formó en Francia con una base psicoanalítica ). Algunos médicos que se formaban fuera de nuestro país, volvían para echar una mano. Porque, en aquellos momentos, en Cataluña no existía ninguna red psiquiátrica infanto-juvenil. Para poder atender las crecientes demandas de la población, se buscaron médicos generales, psiquiatras de adultos, psicólogos de adultos, gente que se pudiera interesar por estos temas, pero que muchas veces no tenían ninguna o muy poca formación sobre la psicopatología de los niños y los adolescentes, y con buena voluntad iban haciendo lo que podían... ...LO GRAVE ES QUE ESTAMOS EN EL AÑO 2007 Y SEGUIMOS SIN ESPECIALIDAD !!! Anónimo 34836 1 0 1 5218 217.126.49.26 5406 2007-10-09T00:10:58Z 114311 Las "Asociaciones y Sociedades" de "Psiquiatría infanto-juvenil" en España, están formadas por psiquiatras generales, pediatras, médicos generales ( Y algún honroso médico que se dignó hacer la especialidad oficial en otro país de la Unión Europea y ha intentado ejercer en España, pero con miedo). NO ES SANO EMPEZAR LA CASA POR EL TEJADO, ni en Andalucía, ni en ninguna otra parte de nuestra España. Para que queremos USMI-J, CSMIJ, URPIJ y otras ...IJ, Unidades hospitalarias y servicios de Psiquiatría infanto-juvenil , SI NO TENEMOS PROFESIONALES SERIAMENTE FORMADOS EN ESPAÑA PARA EJERCER LA PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL CON UNA BASE SÉRIA Y COMPETENTE ??? Es más de lo mismo y si me perdonan ustedes la reflexión; La cuestión para la mayoría de nuestros "colegas" y "políticos", no es la calidad de la salud mental de los niños y niñas de España, es aparentar ocuparse del tema para ganar votos, poder, dinero y que se queje menos la población española (incluyendome a mi mismo, que soy un profesional pero no dejo de ser un ciudadano español más!). Anónimo 34836 1 0 1 5218 217.126.49.26 5406 2007-10-11T22:08:29Z 118970 La esquizofrenia se presenta como episodios críticos agudos con tiempos de evolución variables (desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento), y diferentes modos de resolución y síntomas residuales que constituyen la esquizofrenia crónica. Liebermann considera una evolución más o menos típica, que se inicia con una fase premórbida entre el nacimiento y los 10 años. Luego existe un período prodrómico, entre los 10 y los 20 años. En este período suele aparecer alguna sintomatología negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo (por ejemplo, abandona la escuela, o no logra iniciar un noviazgo). Luego comienza el período de progresión del trastorno, donde aparecen los primeros episodios agudos con lo síntomas más llamativos (como delirios y alucinaciones), aunque no son éstos los más importantes para realizar el diagnóstico. Los síntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompañados de un deterioro progresivo. Por último viene el período de estabilización y/o agotamiento, sobre los 40 años, en el que predomina la sintomatología negativa y los déficits cognitivos (aunque estos ya están presentes desde el inicio del trastorno). Un episodio que se inicia con gran intensidad sintomática (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitación psicomotora, lo que se conoce como un “episodio florido”) y en forma más o menos brusca, tiene mucho mejor pronóstico que una presentación insidiosa y con síntomas de desorganización más que delirio. Sea una presentación florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Siempre serán las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observación de una serie de conductas extrañas o que perciben como amenazadoras. Sin embargo, es frecuente que las familias de los esquizofrénicos convivan durante largos períodos con el paciente que presenta síntomas, pero parecen no perturbarse por estos, hasta que ocurre algún cambio dramático de la conducta de la persona (por ejemplo, una agitación psicomotora). Los síntomas pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, según sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicóticas. Las conductas del paciente que parecen más extrañas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicóticas actuales, como contestarle a voces que está escuchando. Puede gritarle a las personas de manera incomprensible, pero podría estar en realidad respondiendo a un delirio de persecución o daño, o a alucinaciones. Sin embargo, a la larga, la disfuncionalidad social parece estar más relacionada con el compromiso de funciones cognitivas, tales como atención, volición y funciones ejecutivas, y no tanto con los síntomas propiamente psicóticos positivos (alucinaciones y delirios). De hecho, el tratamiento medicamentoso es capaz de controlar bastante bien los síntomas positivos, pero mucho menos los síntomas negativos y cognitivos. Con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer más o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crónica. Sobre esta pueden aparecer nuevos episodios de reagudización, con síntomas característicos de los episodios agudos. Por lo general, en los episodios agudos se encuentran síntomas positivos, en tanto en la esquizofrenia crónica son más frecuentes los síntomas negativos. LA ESQUIZOFRENIA SE INICIA PRECOZMENTE 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-12T20:55:25Z 120355 Los trastornos generalizados del desarrollo o TGD (en inglés Pervasive Developmental Disorder o PDD) está definido por el DSM-IV desde 1994 y se divide en cinco categorías: Síndrome autista (autismo de Kanner) Síndrome de Rett Trastorno desintegrativo de la infancia Síndrome de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado El DSM clasifica estos trastornos en la categoría de los trastornos del desarrollo desde la publicación del DSM-III, en 1981 (antes, los asimilaba a psicosis). Para el CIE-10, los TGD (código F84) se definen como un "grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas de las interacciones sociales recíprocas y modalidades de comunicación, así como por un repertorio de intereses y de actividades restringido, estereotipado y repetitivo. Estas anomalías cualitativas constituyen una característica pervasiva del funcionamiento del sujeto, en todas las situaciones". Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) tienen en común una asociación de síntomas conocida con el nombre de "tríada de Wing", del nombre de la investigadora inglesa que probó mediante un estudio clínico y estadístico que esta asociación de tres categorías de síntomas aparecía más a menudo de la simple casualidad porque se trataba, en efecto, de un síndrome (conjunto de síntomas que actúan en conjunto). Son: trastornos de la comunicación verbal y no verbal trastornos de las relaciones sociales centros de interés restringidos y/o conductas repetitivas La severidad de los síntomas varía de una persona a otra (de ahí la subdivisión actual en 5 categorías). Es variable en el transcurso de la vida, con una relativa tendencia espontánea a la mejora incluso en ausencia de una responsabilidad educativa específica, pero esta evolución espontánea favorable sigue en general siendo muy modesta salvo en las formas menos severas, y excluyendo el síndrome de Rett, cuya evolución neurológica es particular. Por tanto, es posible que varias personas que presenten dificultades de intensidad muy variables reciban el diagnóstico de TGD. De ahí la noción de "espectro autista" para designar la extensión de los trastornos característicos de los TGD. La clasificación DSM-IV permite utilizar el diagnóstico de "trastorno generalizado del desarrollo no especificado" (TGD-NE) para dar cuenta de situaciones en que los trastornos no están presentes más que en dos de las tres categorías de síntomas, o hasta en una sola de los tres. Así, los trastornos de comunicación pueden ir del mutismo total con incompresión del lenguaje hablado y escrito y ausencia de mímicas congruentes al humor, a dificultades de comunicación que se engloban esencialmente en la comunicación verbal (en particular en el aspecto de la comprensión de los mensajes implícitos) y no verbal (comunicación gestual, expresiones del rostro) y en la adaptación al interlocutor. En estos casos, el vocabulario puede ser incluso preciso, hasta pedante, y el tono de voz o la entonación pueden parecer extraños, pero no son criterios obligatorios. Los trastornos de la socialización pueden ir desde la ausencia de búsqueda de contactos sociales (incluso para satisfacer necesidades fisiológicas como el hambre), hasta situaciones en las que la persona intenta tener amigos pero no sabe cómo hacerlo, o bien es una presa fácil de la picardía de los otros, debido a una gran ingenuidad (muy superior a la que se podrían esperar en una persona de la misma edad y CI similar). Finalmente, los centros de interés restringidos y las conductas repetitivas pueden variar también, desde situaciones en las que la persona no se va a ocupar más que de conductas repetitivas y no funcionales (actividad de recuento, estereotipias gestuales, tics, muecas, deambulación, etc.) hasta perseverancias, dificultades en abordar otros asuntos de conversación aparte de los centros de interés de la persona, o compulsiones, obsesiones que pueden evocar a primera vista un trastorno obsesivo-compulsivo. En las formas menos severas de TGD sucede que la persona afectada se dé cuenta del carácter fuera de lo común de sus centros de interés, y desarrolla estrategias para disimularlos, o disminuir el impacto sobre su vida social. No es excepcional encontrar a varias personas afectadas de trastornos generalizados del desarrollo a diferentes grados en una misma familia. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO 34836 1 0 1 85.56.67.49 5406 2007-10-13T01:26:24Z 120623 COMUNICADO DE FAE SOBRE CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA INFANTIL La Federación Asperger España (FAE) apoya el comunicado por la creación de la especialidad de "Psiquiatría Infantil", de manera homologable a como existe en los países europeos de nuestro entorno y solicita a las administraciones competentes que pongan en marcha los mecanismos necesarios para su creación, en el plazo mas corto posible, para evitar la injustificable demora diagnóstica que se da hoy en día y que resulta en grave perjuicio para la atención temprana de los niños afectados por síndrome de Asperger y otras patologías (Ver Informe sobre Demora Diagnóstica del Trastorno de Asperger. Instituto de Salud Carlos III). Así mismo solicita que los niños puedan acceder como norma general en todo el Estado directamente desde atención primaria, o desde los psicólogos escolares a las Unidades de Salud Infanto-Juvenil. FEDERACIÓN ASPERGER ESPAÑA 10 de Octubre 2007 (Día mundial de la salud mental) Calma 34836 1 0 1 85.56.67.49 5406 2007-10-13T01:31:54Z 120626 EL PARLAMENTO EUROPEO PIDE QUE DISFUNCIONES COMO ELTDAH SEAN DISCAPACIDADES EL PARLAMENTO EUROPEO PIDE QUE DISFUNCIONES COMO LA DISLEXIA O EL DEFICIT DE ATENCIÓN SEAN RECONOCIDAS COMO DISCAPACIDADES SERVIMEDIA MADRID, 11-OCT-2007 El Parlamento Europeo adoptó hoy una declaración en la que pide que disfunciones como la dislexia (incapacidad para leer y escribir), la disfasia (pérdida parcial del habla), o el déficit de atención o hiperactividad, que según este órgano padecen en Europa más del 10% de los niños, sean reconocidos como discapacidades. La declaración, presentada por diputados de Grecia, Reino Unido, Irlanda, Italia y Eslovaquia, cuenta ya con la firma de la mayoría de los diputados de la Cámara. El texto pide a la Comisión Europea (CE) y al Consejo que establezcan una Carta de los niños con disfunciones y recuerda que "solamente un tratamiento precoz, intensivo y pluridisciplinario en estructuras adaptadas (en un entorno escolar ordinario con un acompañamiento adaptado o en una estructura especializada) permite evitar la discriminación de los niños". En esta misma línea, el documento subraya que la discapacidad provocada por las disfunciones sigue sin ser identificada en numerosos estados miembros y por ello insta al Consejo y a la Comisión a que promuevan mejores prácticas en la precocidad del descubrimiento, la detección, el diagnóstico sistemático y el tratamiento. Igualmente, piden que se promuevan estructuras pedagógicas eficaces en entornos ordinarios o especializados y estructuras de inserción profesional adaptadas. La Cámara considera además que se debe fomentar la creación de una red pluridisciplinaria europea para los trastornos específicos del aprendizaje, con el objetivo de recopilar y estudiar la información y favorecer la coordinación de las acciones transfronterizas y el diálogo institucional. Deseo agradecer a la Associació Plataforma TDAH (CATALUNYA) por haber contribuido a la campaña desde su portal y facilitarnos a todos esta reivindicación. http://www.tdah-catalunya.org/portal/modules/news/ Un saludo. Calma 34836 1 0 1 85.56.83.20 5406 2007-10-16T16:34:57Z 126241 Día mundial de la salud mental Madrid Liberal 14/10/07, 00:41 h La Federacion Asperger España apoya el comunicado por la creacion de la especialidad de psiquiatria infantil, de manera homologable a como existe en los paises europeos de nuestro entorno COMUNICADO en el dia mundial de la salud mental La Federacion Asperger España apoya el comunicado por la creacion de la especialidad de psiquiatria infantil, de manera homologable a como existe en los paises europeos de nuestro entorno y solicita a las administraciones competentes que pongan en marcha los mecanismos necesarios para su creacion, en el plazo mas corto posible, para evitar la injustificable demora diagnóstica (Ver Informe sobre Demora Diagnostica del Trastorno de Asperger. Instituto de la Salud Carlos III ) que se da hoy en dia y que resulta en grave perjuicio para la atencion temprana de los niños afectados por síndrome de Asperger y otras patologías. Asimismo solicita que los niños puedan acceder como norma general en todo el Estado directamente desde atencion primaria, o desde los psicólogos escolares a las Unidades de Salud Infanto-Juvenil. 10 de Octubre 2007 Dia mundial de la salud mental. Federacion Asperger España www.asperger.es http://madrid-liberal.lastinfoo.es/20071013-dia-mundial-de-la-salud-mental.html Calma 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-17T22:04:57Z 128546 LA DEPRESIÓN ANACLÍTICA DEL NEONATO PUEDE LLEVARLO A LA MUERTE ( Dr. René Spitz ) Depresión anaclítica es un término creado por el psicoanalista René Spitz en 1945 para designar un síndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella. Cuadro clínico es el siguiente; Pérdida de la expresión mímica (de la sonrisa) mutismo, anorexia, insomnio, pérdida de peso y retardo psicomotor global. Sin embargo, la depresión anaclítica es reversible: si la ausencia de la madre no es muy prolongada, al reestablecerse el vínculo, la depresión cesa muy rápidamente. Es en este sentido que la depresión anacítica es producto de una privación afectiva parcial en el niño, pero si esta privación sobrepasa las dieciocho semanas el niño probablemente pasaría al estado de hospitalismo. En este estado, también descrito por Spitz, la separación madre-hijo, durante un tiempo muy largo o total, desemboca en la imposibilidad del niño para entablar contactos afectivos permanentes; por ejemplo, porque está en una institución de salud que da tratamiento impersonal. El hospitalismo puede engendrar estragos irreversibles, incluyendo la muerte. Debido a las investigaciones de Spitz, la concepción de la atención hospitalaria de niños pequeños en los países desarrollados cambió radicalmente. Anónimo 34836 1 0 1 5218 217.126.49.26 5406 2007-10-17T22:17:29Z 128572 LA ALEXITIMIA se caracteriza por una deficiente 'mentalización' de las emociones: las sensaciones corporales aparecen escasa o nulamente asociadas a estados mentales. Es verosímil que sus causas hayan de buscarse en los primeros años de la infancia. El niño pequeño, que no posee todavía estados mentales jerarquizados y asociados a conceptos o palabras, aborda el mundo de las emociones por intermedio de su cuerpo. En un estado posterior, los sentimientos de deseo o de cólera se manifiestan también mediante sensaciones somáticas. Más tarde, llega la edad en que resulta necesario ordenar ese conjunto de sensaciones orgánicas en un todo coherente, aprender que los otros experimentan cosas parecidas y encontrar un código común para identificarlas, tanto en uno mismo como en los demás, para poder convertirse en un ser social y reflexivo. Los padres desempeñan un papel importante en esta evolución canalizando con sus palabras las sensaciones físicas hacia la mentalización, esto es, hacia la adscripción de etiquetas a esas sensaciones, que servirán para identificarlas y comunicarlas. Estos intercambios lingüísticos parecen determinantes para la formación de amplios repertorios de sensaciones asociadas a palabras o a pensamientos. LA ALEXITIMIA 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-17T22:44:57Z 128603 LO ESENCIAL ES LO REAL y es aquello que no se puede expresar con palabras como lenguaje, lo que no se puede decir, no se puede representar, porque al re-presentarlo se pierde la esencia, es decir, el objeto real mismo. Por ello, lo Real está siempre presente pero continuamente mediando entre lo imaginario y lo simbólico. LO ESENCIAL ES LO REAL ! 34836 1 0 1 80.59.215.35 5406 2007-10-26T16:16:53Z 143297 Por Dennis Cardoze; Psiquiatra de niños y adolescentes En las últimas dos centurias, pero mucho más en el siglo XX, se han venido desarrollando áreas de estudio y acción derivadas del tronco común de la medicina, lo que dio lugar al término “especialidades médicas”. Estas especialidades implican reducción y profundidad: reducción porque delimitan un determinado sector como foco de interés, y profundidad porque quienes se dedican a él adquieren entrenamiento, información y experiencias de forma mucho más amplia e intensa. Con el correr de los años y el aumento vertiginoso de la acumulación de conocimientos científicos y técnicos, se fue haciendo poco menos que imposible para una persona ser experta en todo lo concerniente a una especialidad, por lo que aparecieron entonces las llamadas “subespecialidades”, en las cuales se restringe aún más el campo de la pericia y los conocimientos; se podría decir que el subespecialista es alguien que, parafraseando a Ortega y Gasset, “sabe cada vez más de menos”, aunque conservando los conocimientos básicos de las otras áreas médicas. Así, se considera, por ejemplo, que la Cardiología es una subespecialidad de la Medicina Interna, la que a su vez lo es de la Medicina General. Los cardiólogos además, pueden adquirir mayor entrenamiento en algunos procedimientos de diagnóstico (cardiólogos intervencionistas), que los hacen aún más especializados, lo cual sucede en otras de las llamadas subespecialidades. No obstante, el prefijo “sub.”, denota inferioridad, estar debajo, por lo que no consideramos apropiado utilizarlo para referirse a estas ramas delimitadas de la Medicina. Como tampoco cabría la utilización del prefijo “súper” que connota demasía o estar por encima. El hábito, consagrado por los años, de utilizar la palabra subespecialidad, quizá haga difícil el que se le deje de aplicar, o incluso que se considere como una cuestión puramente semántica sin mayor relevancia práctica. Pero la realidad es otra, ya que supone cambios importantes en los programas de formación médica y los parámetros que se establecen para conceder las idoneidades por parte de los estamentos gubernamentales encargados de la salud. Y por otra parte, como es el caso de la Psiquiatría de niños, refleja una mentalidad anacrónica al situarla como subsidiaria de la Psiquiatría de los adultos. Hay especializaciones que claramente requieren del entrenamiento previo en el campo de la Cirugía o de la Medicina antes de dedicarse a ellas, y generalmente son las que estudian y tratan órganos o sistemas determinados como la Hematología, la Nefrología, la Neumología, la Cardiología, la Neurocirugía, la Cirugía Cardiovascular, etc. Estas pueden considerarse como especialidades de segundo nivel. Otras, pueden derivarse directamente de la Medicina General o de la Cirugía, sin que sea necesario un entrenamiento adicional previo de tres años después del internado: Patología, Dermatología, Genética, Fisiología, Anatomía, Salud Pública, Oftalmología, Otorrinolaringología, Ortopedia y Traumatología, Ginecología y Obstetricia, por mencionar algunas. Puede considerárseles como especialidades primarias o de primer nivel pues en sus programas de entrenamiento se adquiere la formación necesaria. Por otro lado, la Medicina Interna y la Cirugía tienen otra bifurcación si tomamos en cuenta la población a la que tratan: Medicina Interna o Cirugía de adultos, y Medicina Interna o Cirugía de niños (Pediatría y Cirugía Pediátrica). A su vez, pueden también desembocar en especialidades de segundo nivel: Nefrología Pediátrica, Neurología Pediátrica, Infectología Pediátrica, Neonatología, Cirugía Cardiovascular Pediátrica, etc. Nadie defendería hoy la idea de que la Medicina Interna Pediátrica esté supeditada a la Medicina Interna de adultos y que para su estudio haya que especializarse primero en esta última. Todo lo que es común a ambas en cuanto a conocimientos y métodos se aprenden en los programas de residencia de cada una de ellas (procedimientos de diagnóstico, de tratamiento, farmacología, epidemiología, etc.). Por razones de economía de tiempo y de la menor dependencia que tienen algunas especialidades de otras, es por lo que algunas de ellas se consideran autónomas o primarias. No sería útil, por ejemplo, dedicar tres años de entrenamiento en Cirugía para después hacer otros tres o cuatro años de Otorrinolaringología, ya que los procedimientos quirúrgicos que se aplican en esta última se aprenden dentro de los años de residencia, e igual sucede con la Oftalmología. Estas especialidades tienen métodos muy propios que no requieren de la experiencia previa en los que se aplican en otros campos de la Cirugía. Podríamos decir que una especialidad de primer nivel es aquella que: 1. Se dirige a un campo de la medicina más amplio; o 2. tiene un campo de estudio que está en relación menos directa con otros sistemas u órganos corporales; o 3. tiene métodos muy propios cuyo conocimiento y dominio puede adquirirse en los años dedicados al entrenamiento en ella; o 4. tiene como objeto de estudio y tratamiento un sector muy amplio de la población: adultos, niños y adolescentes, o mujeres exclusivamente como es el caso de la Ginecología y Obstetricia. Una especialidad secundaria se definiría porque: 1. Tiene un campo de acción más limitado que, 2. está muy relacionado con el funcionamiento de otros órganos o sistemas con los que, 3. comparte conocimientos y métodos. Del tronco básico que es la medicina brotan ramas principales primarias como la Medicina Interna de adultos, la Cirugía General, la Medicina Familiar, la Pediatría, la Ginecología y Obstetricia, la Patología, la Radiología, la Fisiología, la Anatomía, la Cirugía Pediátrica, la Epidemiología y Salud Pública, la Psiquiatría de adultos, la Psiquiatría de niños y adolescentes, la Otorrinolaringología, la Oftalmología, la Dermatología, la Ortopedia y Traumatología, Medicina Física y Rehabilitación y otras que cumplen con uno o más de las cuatro características enumeradas más arriba. De estas especialidades principales surgen las de segundo nivel, a las que llamamos así por exigir un nivel previo de especialización antes de abocarse a ellas, no por ser menos importantes. La Psiquiatría es una especialidad primaria porque se dirige a un sector muy amplio que es el del funcionamiento normal y anormal de la mente humana; su campo de estudio y sus métodos no están relacionados directamente con los de otros campos de la Medicina y pueden aprenderse durante los tres o cuatro años de entrenamiento en un departamento de Psiquiatría. No es necesario estudiar primero Medicina Interna para ingresar al estudio de la Psiquiatría. Lo que el psiquiatra debe recordar de sus conocimientos médicos lo repasará durante sus años de residencia cuando rote por algunos servicios de Medicina Interna.. Pero la Psiquiatría es una especialidad que tiene como objeto de estudio y tratamiento la salud mental tanto de adultos como de niños, y en ese sentido la relación entre Psiquiatría de adultos y de niños es la misma que mantienen entre sí la Medicina Interna de adultos y la Pediatría o Medicina Interna de niños. Es un error histórico el considerar a la Psiquiatría Pediátrica como derivada o dependiente de la Psiquiatría de adultos. ¿Qué argumentos podrían esgrimirse para seguir considerándola como una “subespecialidad” de la Psiquiatría de adultos? Un argumento muy utilizado es que antes de iniciar su entrenamiento en psicopatología infantil, el médico debe haberse familiarizado con los métodos y bases doctrinales de la Psiquiatría llamada “general”. Otra explicación dice que es necesario que se conozca la psicopatología del adulto para poder comprender las influencias negativas que los padres enfermos puedan ejercer sobre sus hijos. Un tercer argumento se basa en que muchos psiquiatras de niños quieren también tratar adultos y por eso deben hacer el período completo de formación en psiquiatría general. Finalmente, algunos sostienen que históricamente la psiquiatría de niños surgió de la general y eso justifica su dependencia de ésta. Los conocimientos generales que un psiquiatra debe tener al final de su período de formación como las bases de la Psicofarmacología, las teorías de la personalidad, las terapias psicológicas, los patrones normales y anormales de funcionamiento familiar y las modalidades de terapia familiar, los métodos de psicodiagnóstico, las bases biológicas de las enfermedades mentales, la historia de la Psiquiatría, y otros, pueden adquirirse perfectamente en un programa de Psiquiatría de niños y adolescentes que abarque el tiempo suficiente, que por lo general es de tres a cinco años, sin necesidad de especializarse primero en Psiquiatría de adultos. En cuanto al conocimiento de la psicopatología del adulto que un paidopsiquiatra (Gr. paîs = niño) debe adquirir para comprender mejor las influencias negativas de algunos padres enfermos, o con trastornos de personalidad sobre sus hijos, todo programa de Psiquiatría infanto-juvenil que se precie de completo, incorpora estos conocimientos como veremos más adelante. En cuanto al tercer argumento, cabría decir que el psiquiatra que desea dedicarse por igual a menores como a adultos, debe tener la opción de prolongar sus años de residencia para completar su entrenamiento en ambas áreas, pero no debe ser obligatoria para aquéllos cuyo interés radica principalmente en los niños y adolescentes. La Pediatría en su momento estuvo también unida a la medicina general como la Psicología a la Filosofía, pero su separación fue inevitable debido a que ambas se fueron conformando como ciencias autónomas. Lo mismo sucede con la Psiquiatría de adultos y la de niños. Sin contar con el hecho de que a la formación de esta última contribuyeron otras disciplinas como la Pediatría, la Psicología, la Sociología y la Pedagogía. No existe ninguna razón de peso para considerar que la Psiquiatría de adultos tenga preeminencia sobre la de niños, ni siquiera para ser llamada “general”. En todo caso de utilizar este adjetivo, entonces en la formación del psiquiatra general debe darse el mismo tiempo al estudio de la psicopatología de niños y adolescentes que a la de adultos para ser equitativos, y así hacer justicia a una población de menores que en la mayoría de los países alcanza una proporción cercana a la mitad (entre 40 y 50% sobre todo en las naciones del tercer mundo que son la mayoría en la actualidad). En nuestro país es de alrededor de un 42 a 43%. Todo lo concerniente a la psicopatología y los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en menores de edad es también Psiquiatría con el mismo derecho que la de adultos, como también es Pediatría por tratar con personas en desarrollo. Ahora bien, si la Psiquiatría llamada general no da cabida por igual a la Psiquiatría de niños y adolescentes y solamente le dedica una pequeña parte de su período de residencia (4 a 5 meses), entonces debe aceptarse que la especialización médica en salud mental tenga dos ramas primarias o principales independientes una de la otra (aunque relacionadas): la Psiquiatría de adultos y la Psiquiatría de niños y adolescentes. Otra razón importante para no tener a la Psiquiatría de menores supeditada a la de adultos, es que la mayoría de las entidades psicopatológicas se originan, ya sea exclusivamente o con frecuencia, en los años del desarrollo. Si echamos un vistazo a la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Organización Mundial de la Salud, podremos comprobar lo antes dicho. Patologías que se diagnostican siempre en la niñez o adolescencia son: - Retraso mental (F 70-79). - Trastornos del desarrollo psicológico (F 80-89). - Del habla y del lenguaje. - Del aprendizaje escolar. - Del desarrollo motor. - Del desarrollo mixto. - Generalizados del desarrollo (Autismo, Asperger, Rett y otros). - Otros. - Sin especificación. - Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y la adolescencia( 90- 98). - Hipercinéticos. - Disociales. - Disociales y de las emociones mixtos. - De las emociones de comienzo habitual en la infancia. - Del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. - Trastorno de tics. - Otros trastornos de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: -Enuresis no orgánica. - Encopresis no orgánica. - De la conducta alimentaria. - Pica. - Estereotipias motrices. - Tartamudeo. -Farfulleo - Otros Estos trastornos de inicio exclusivo en la infancia y adolescencia que van desde la F 70 a la F 98 constituyen un 33% del total de las patologías clasificadas. Otros trastornos que no son exclusivos de la niñez o adolescencia pero que se dan a menudo en esas etapas de la vida son: - Trastornos mentales y del comportamiento debido a sustancias psicotropas F 1019). - Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y de ideas delirantes F 20-29). - Trastornos del humor(afectivos) (F 30-39). - Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F 4049). - Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos (F 50-59). - Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos (F 62). - Trastornos de la identidad sexual (F 64). Las entidades arriba mencionadas abarcan 52 categorías que hacen algo más de la mitad de las clasificadas. Así, un 85% de las patologías de la CIE-10 se dan en las etapas de la minoría de edad, razón de más para que puedan ser estudiadas directamente en la formación del paidopsiquiatra, sin necesidad de hacerlo en un período previo en psiquiatría de adultos. Se puede añadir que los que se forman como psiquiatras de adultos no llegan a estudiar, o lo hacen muy superficialmente, ese 33% de patologías que son exclusivas de la niñez y la adolescencia. Otros temas importantes que son propios de la Psiquiatría Pediátrica y que no se estudian en la formación del psiquiatra de adultos son: -Psicología del desarrollo. -Pediatría(especialmente Neurología, Endocrinología, Genética, enfermedades crónicas del niño). -Problemas relacionados con la educación familiar y escolar. -Métodos terapeúticos en su aplicación a niños. No es necesario agregar más para darse cuenta del derecho que tiene la Psiquiatría de niños y adolescentes a ser una disciplina científico-médica independiente, o en otras palabras, una especialidad primaria o de primer nivel, a la cual se debe acceder directamente sin pasar por un entrenamiento previo en Psiquiatría de adultos o en Pediatría. Existen las opciones de que se pueda ingresar a ella después de haber hecho la formación completa en Pediatría o en Psiquiatría de adultos, aunque no deben ni pueden ser la norma que excluya otras posibilidades. LA PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL 34836 1 0 1 http://www.denniscardoze.com 217.126.49.26 5406 2007-10-27T16:15:02Z 145052 Nombres alternativos; Personalidad psicopática; personalidad sociopática; desórdenes de personalidad antisocial Definición; Es una condición psiquiátrica caracterizada por un comportamiento crónico de manipulación, explotación o violación de los derechos de los demás y a menudo es un comportamiento criminal. Causas, incidencia y factores de riesgo; Los trastornos de personalidad son patrones de relaciones y comportamientos crónicos que interfieren con la vida de una persona durante muchos años. Para hacer un diagnóstico del trastorno de personalidad antisocial, una persona tiene que haber tenido primero un comportamiento durante la infancia que encuadre dentro del diagnóstico de un trastorno de conducta. La causa de este trastorno se desconoce, pero se cree que algunos factores genéticos y el maltrato infantil contribuyen a su desarrollo. Los individuos de padres antisociales o alcohólicos están en mayor riesgo de desarrollar esta condición. Así mismo, los hombres resultan muchísimo más afectados que las mujeres y para nadie es una sorpresa que la condición sea común en la población carcelaria. En los niños, el hecho de prender fuego y la crueldad con los animales están ligados al desarrollo de la personalidad antisocial. Síntomas; Una persona con trastorno de personalidad antisocial: Quebranta la ley constantemente Miente, roba y a menudo se involucra en riñas Descuida su propia seguridad y la de los demás Demuestra ausencia de culpa Tuvo en la niñez un diagnóstico de trastorno de conducta o síntomas relacionados con dicha condición Signos y exámenes; Los individuos con trastorno de personalidad antisocial a menudo están enojados y son arrogantes, pero pueden ser capaces de mostrar sensatez y encanto superficiales. Es probable que tiendan a adular y manipular las emociones de otros y, con frecuencia, están involucrados en problemas legales y alto consumo de drogas. Tratamiento; El de personalidad antisocial se considera uno de los trastornos de la personalidad más difíciles de tratar. Los individuos rara vez buscan tratamiento por su cuenta y pueden iniciar una terapia cuando los obliga la justicia.LA INTERVENCIÓN TEMPRANA DEL PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL ES CRUCIAL ! Expectativas (pronóstico); Los síntomas tienden a alcanzar su punto máximo durante los últimos años de la adolescencia y comienzos de la edad adulta. Algunas veces mejoran en edades avanzadas de sus vidas. Complicaciones; Entre las complicaciones se pueden mencionar encarcelamiento frecuente (reincidencia delictiva) y el abuso/dependencia frecuente del alcohol y otras drogas. PERSONALIDAD ANTISOCIAL PSICOPATICA 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-29T01:15:40Z 147552 PRINCIPALES PSICOTERAPIAS ; La siguiente lista es sólo parcial : -Línea Psicoanalítica o Psicodinámica -Psicoanálisis -Psicología analítica de Carl Jung -Terapia adleriana de Alfred Adler -Terapia psicodinámica -Línea Conductual y Cognitivo-Conductual -Psicología conductista -Ingeniería del comportamiento -Modificación de conducta (Kazdin, Lindsey) -Terapia contextual (Hayes, Kohlemberg) --Análisis contingencial (Ribes, Díaz-González) -Terapia de la conducta (Wolpe, Marks, Cautela, Yates, Arthur W. Staats) -Terapia cognitiva analítica -Terapia cognitiva, conductual-cognitiva o cognitiva-conductual -Terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis -Medicina conductual y biorretroalimentación -Línea Humanista-Experiencial o Existencial-fenomenológica -Psicología humanista -Terapia centrada en el cliente de Carl Rogers -Logoterapia de Viktor Frankl -Psicología transpersonal -Respiración holotrópica de Stanislav Grof -Psicología arquetípica de Carl Jung -Terapia gestáltica de Fritz Perls -Gestalt Theoretical Psychotherapy -Análisis Transaccional -Línea Construccionista -Terapia familiar -Terapia sistémica -Línea Constructivista -Terapia Constructivista de Guidano y Maturana -Terapia procesal sistémica -Psicología de los constructos personales, de George Kelly Otras modalidades psicoterapéuticas: -Arteterapia -EMDR -Musicoterapia -Biblioterapia -Ciberpsicoterapia Entre otras, que dan una idea de la complejidad de los tratamientos psicoterapeuticos. PRINCIPALES PSICOTERAPIAS ACTUALES 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-29T23:35:16Z 149221 La personalidad anaclitodepresiva límite es esencialmente y sobre todo una enfermedad narcisista; Herida Narcisista > Angustia abandónica > Dependencia anaclítico adictiva > Inestabilidad (disharmonia) hiperkinetica > Depresion anaclítica > Trastorno psicosomático. No es una angustia de fraccionamiento, ni una angustia de culpabilidad. Es una angustia de abandono. La relación de objeto permaneció centrada en una dependencia anaclítica al otro (recostarse encima del otro, para tener una impresión”falsa” de mayor control y sensación “falsa” de mayor autonomía) de tipo adictiva, relación de apuntalamiento. Relación dónde se trata de seducir y agradar al otro, pero a costa de dejarse llevar recostándose sobre él. Contentar al otro para estar bien con el y poder controlar su necesaria permanencia contra el sentimiento de abandono y de vacío. Eso hace referencia a una tríada narcisista, diferente de la triangulación edípica. El estado anaclitodepresivo límite se sitúa en la falla narcisista: Falo (Omnipotencia) - Ideal del yo - Herida narcisista - Angustia de pérdida de objeto - Depresión que es el peligro inmediato contra el cual se defiende el estado anaclitodepresivo límite. Toda descompensación en relación con esta dinámica va a conducir a una patología depresiva anaclítica (depresión, síntoma principal del estado límite) cuyos mecanismos profundos preexistían mucho antes, en el pre-yo precoz. El sujeto va a acusarse de indignidad e incapacidad, posteriormente, va a dirigir sus reproches a los otros. La necesidad de ser querido, reconfortado, lo pone en una situación de dependencia adictiva respecto a los otros. Si el otro falta es una catástrofe abandonica. Esta depresión sucede al segundo traumatismo emocional tardío, recordatorio y despertador del traumatismo precoz vivido en un período pre-edípico sobre un terreno predispuesto por una conjunción de frustraciones y exigencias maternales desadaptadas. Que el pre-yo frágil del sujeto no ha podido superar y se produce una falla y una herida narcisista precoz. Numerosos autores describieron el estado límite como una deformación del yo que va a llegar a funcionar en una cohabitación feliz entre un sector adaptado y un sector anaclitico (frágil) de pseudo separación sobre el objeto. Va a funcionar con mecanismos de defensa arcaicos como la proyección, la escisión, la negación, la forclusión, actos impulsivos, hiperkinesia y somatizaciones. Entre los dos traumatismos el sujeto toma la forma de una adolescencia adultomórfica (Salto sobre el Edipo en forma de pseudolatencia interminable). El sujeto con estado anaclitodepresivo límite se paraliza, no consigue madurar, no es autónomo (aunque en su falso “self” lo aparenta), es incapaz de vivir solo, dependiente inestable e hiperactivo (Hiperkinético), con una falta de mentalización simbólica y una gran vulnerabilidad psicosomatica. El sufrimiento del estado anaclitodepresivo límite se convierte en una especie de culto adhesivo dedicado al objeto “perdido”, sin querer invertir su energia vital en otros objetos. Conflicto interno de su propio yo simbiotizado con el Yo del Otro. PERSONALIDAD ANACLITODEPRESIVA LIMITE 34836 1 0 1 http://www.xn--jaumecaellas-ghb.com/Articulos.html 217.126.49.26 5406 2007-10-29T23:54:08Z 149244 Lo que se considerará más tarde en el adulto en un diagnóstico retrospectivo como Personalidad Limite constituye un grupo "mudo" aparentemente normal en el niño, pero que esconde un tronco común, desde el que se va estructurando la Personalidad Anaclitodepresiva Límite. En efecto incluso si el primer traumatismo ha sobrevenido, se trata de un traumatismo puramente económico no figurable, no representable, no fantasmatizable (incluso si corresponde en el otro a una "escena rica en contenido"). Su impacto crea, como lo ha anotado BERGERET, una pseudolaténcia que en el niño no se distingue fenomenológicamente de la normalidad o de una precocidad trivial. Creemos aun así en la existencia en el niño de estados límites de los cuales daremos una definición bastante restrictiva. Hemos excluido en efecto de este grupo no sólo las entidades clínicas que un análisis estructural más preciso permite guardar o bien entre las psicosis, o bien entre las neurosis, pero también las organizaciones psicosomátiques caracteriales y perversas que parecen constituir en el niño mucho más que meras variaciones de un tronco común: estructuras diferentes inscritas muy pronto en el narcisismo primario (la falla corresponde a un traumatismo muy precoz). Más que de estados límites preferimos hablar de organizaciones indiferenciadas de tipo anaclítico. La unidad de grupo no se encuentra a nivel de una nosografía clínica muy heterogénea, sino en la existencia constante de una falla del narcisismo. Es difícil saber si esta falla corresponde a un traumatismo real, pero el sistema defensivo que es constituido para llenar la falla permite a menudo suponer su existencia. En el aspecto clínico se anotan dos tipos de trastornos muy diferentes, por una parte los retrasos afectivos y por otra parte las disharmonias aparentemente fijadas y no evolutivas. La angustia depresiva está siempre subyacente, provocando a la vez un trabajo constante de auto regulación narcisista y de dependencia, de apoyo (etimología de anaclítico) sobre el objeto. Se trata de un diagnóstico estructural difícil, a menudo diagnóstico de evolución, o más bien de no evolución. Uno hace referencia al mismo tiempo a la segunda tópica Freudiana (para la parte sana del Yo) y a la tópica del Narcisismo. Una descripción dinámica es difícil: la dimensión del conflicto esta a menudo casi ausente, y se puede localizar sólo el trabajo continuo efectuado por llenar o circunscribir más bien la falla narcisista, al hacer una "vacuola". Parece pues que es una descripción puramente económica la que permite dar cuenta del caso: las catexis son heterogéneas, en mosaico o en dos sectores. Este niño depende de sus objetos a los cuales se identifica de manera todavía primaria, muy centrípeta, sobre un modo de incorporación sin poder integrarlos como objetos edípicos. Es en tales estructuras que la falla narcisista impone la proyección de un Ideal del Yo arcaico y megalomaníaco del cual la traducción clínica será o bien la "transferencia que idealiza" sobre padres transfigurados, o bien la constitución de un Si mismo grandioso y de una transferencia en espejo. A consecuencia de la denegación de la sexualidad, de las representaciones sexuales y de todo lo que habría podido referir al conflicto edípico, los padres son considerados como equivalentes uno del otro, o distinguidos de modo que uno es malo y el otro bueno, uno dominante y el otro dominado. En la medida que no hay organización edípica propiamente dicha, no hay ansiedad de castración y no tampoco angustia de división, de aniquilación, de pérdida de coherencia de si en una disolución de si mismo o en la alienación psicótica, pero si hay una angustia de pérdida de objeto : la angustia de abandono. El mecanismo esencial en las organizaciones anaclitodepresivas-límites es la escisión de los objetos y la depresión anaclítica acompañante de la regresión narcisista. Anónimo 34836 1 0 1 5218 217.126.49.26 5406 2007-10-30T00:31:18Z 149277 Amigo werewolf; No soy antiabortista, ni religioso, ni homófono, ni xenófobo, ni racista, ni político, estoy en contra de la violencia en general, estoy en contra de las guerras, defensor del derecho de todos a la vida y por la defensa de los niños entre otras cosas, estoy contra la pena de muerte, estoy a favor de la igualdad de todas las personas sin discriminaciones ni prejuicios, pero todo tiene un LÍMITE y siento la necesidad profesional de escribir algunas ideas sinceras y con sentido humano, humildemente. (Esto también hace tiempo que me dió por escribirlo, ahora con algún añadido más, pero sigue siendo igual de sincero) Un abrazo lobobueno ;-) Anónimo 34836 1 0 1 5218 85.56.69.195 5406 2007-10-30T21:22:17Z 150838 Un amigo es alguien con quien puedo ser sincero, con quien puedo pensar en voz alta. Gracias por alzar esa voz que se oiga en todos sitios. Mi corazón 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-10-30T22:12:08Z 150941 Estamos juntos en esto !!! Gracias corazón ! 34836 1 0 1 80.59.215.35 5406 2007-11-02T16:48:27Z 155880 Jaime Cañellas Galindo dijo Irene y lola, agradezco vuestros comentarios muy sinceramente. Es un poco técnico el tema, pero si quereis os lo intento explicar de una forma mas sencilla. En todo caso, lo que quiero resaltar es que hay un tipo de personalidad y de persona que se estructura de forma especial ( Limite ). Por una parte (interiormente) son muy dependientes de los otros y muy frágiles emotivo-afectivamnete, pero por otra parte (exteriormente) construyen una especie de coraza de catacter defensivo duro y falsamente seguro, con la que aparentan ser muy independientes. Todo gracias a estar recostados dejandose llevar por el otro, seduciendolo, pero necesitandolo más para evitar la anustia de abandono y la depresión (anaclítica), que por un amor adulto auténtico. Cuando el otro falta (se separa, se va) aparece la angustia de abandono y la depresión (anaclítica). La persona pasa de parecer segura e independiente a un estado de desesperación abandónica, con mucha inseguridad vital, angustia intensa de separación y una profunda tristeza ligada a la sensación de vacío existencial. Espero que esta explicación os sirve para aclarar algo más el tema, porque esa es mi intención al escribirla. Un abrazo. Un mensaje a destacar del Doctor Cañellas 34836 1 0 1 85.56.81.52 5406 2007-11-02T19:54:21Z 156272 Gran explicación, Dr Jaume. ¿ LO ENSENCIAL ES INVISIBLE A LOS OJOS.....? Un abrazo. Mi Corazón 34836 1 0 1 85.56.81.52 5406 2007-11-02T23:34:50Z 156586 Dra. Lilia Meléndez de Nucette.* RESUMEN Se plantean controversias acerca de la formación del Psiquiatra enel siglo XXI. Hay incertidumbre en relación a su verdadero rol. Lejos de latradicional formación clínica individual, abarcara métodos contemporáneosde diagnóstico y terapia, y nuevos conceptos derivados de la Psiquiatríabiológica (neurotransmisión, neuroimagenologia, etc.), con razonable equilibrioentre los ejes biológico, psicológico, social y heurístico. La práctica asistencial se caracterizará por disminución de la Psiquiatría asilar y mayor énfasis en la atención en hospitales generales, ambulatorios y en la propia comunidad.(Atención Primaria). Los psiquiatras de este siglo deben entender las ventajas de combinar los avances de la neuropsicofarmacología (antidepresivos, antipsicòticos atípicos y neuromoduladores, estudio de interacciones medicamentosas, etc), y las diferentes formas de psicoterapia (dinámica, cognitivo-conductal, de tiempolimite, etc) como componente básico del tratamiento. También será muy importante el estudio de la persona normal con sus tensores y conflictos, y la calidad de vida. La telemática (sistemas en línea para acceso a Internet, vídeo conferencias), son otras alternativas válidas. Es posible que la sociedad ofrezca, para el ejercicio de la especialidad, un carácter migratorio y multiétnico, con exiguas identificaciones y con mayordeshumanización y violencia. Las patologías mas frecuentes son y serán enlos próximos años, depresión y suicidio, trastornos de personalidad, drogadicción, trastornos obsesivo compulsivo, ataques de pánico, estréspost-traumático, patología neuropsiquiatrica provocada por la infección HIVy demencias (en especial Alzheimer). En los países subdesarrollados aumentaran la pobreza, delincuencia, escaso estimulo a la educación, maternidad precoz, dificultades laboralespor ausencia de trabajo o estrés laboral. El diseño curricular debe poseer objetivos definidos en términos deconocimientos, habilidades y actitudes. Surgirán cambios en los escenarios de la docencia de Pre y Postgrado. Se requerirán rotaciones con pacientes ambulatorios en hospitales generales (Psiquiatría de Enlace) y centros deatención comunitarios (Psiquiatría Social) y adoptar una actitud holística como fundamento de la vida profesional. Se requiere énfasis en la investigación psicosocial (prospectiva y multicéntrica) y enriquecimiento heurístico de la realidad latinoamericana, en especial la venezolana, con producción escrita de alternativas académicas, gubernamentales y comunitarias para el afrontamiento y gerencia de la Atención Psiquiátrica del país. Palabras clave: Psiquiatría, entrenamiento/ currículo. Psiquiatría /Psiquiatradel Siglo XXI. ABSTRACT In this paper the author expounds the controversies about psychiatrictraining in the XXI Century, principally the uncertainty about the real psychiatristsrole. Far from the traditional clinical and individual training, now they needto use the modern biological, psychological and sociological methods ofdiagnosis, and new concepts from neuroscience (neurotransmission, newneuroimaging technologies and genetic studies), with reasonable equilibriumbetween the various axes. Decrease of asylum and emphasis over attention in general hospitals, ambulatory centers and principally in the community (primary care), will beanother important issue of Psichiatry in this century. Psychiatrists must understand the advantage of combining the advancesof neuropsychopharmacology (new antidepressant, antipsychotic andneuromodulator agents, study of side-effect and interaction of drugs) andpsychotherapy (psychodinamic, cognitive and behavioral therapy, brief andfamily therapy), as a basic component of treatment. Also the importance ofstudies of normal persons with his tensions, conflicts and quality of life. Telecommunications (systems on line to access internet, videoconferences) are another viable possibilities. It is possible that the society offers to the practice of Psychiatry, migratory and multiethnic conditions with exiguous identifications and majorinhumanity and violence. The most frequent pathologies are and will be innext years, depression and suicide, personality disorders, addictions, obsessivecompulsive disorders, panic attacks, post-traumatic stress, neuropsychiatricpathology associated with HIV infection and dementia (specialty Alzheimer). Poverty, delinquency, low educational stimulus, precocious maternity andworking difficulties, will increase in developing countries. The curricula must have definite objectives on terms of knowledges, abilities and attitudes. Changes will appear in the sceneries of pre andpostgraduate psychiatric training. Clinical practice with ambulatory patientsin general hospitals (liaison psychiatry) and community centers (socialpsychiatry), will be need. Emphasis on psychosocial research from latinamerican reality, especially venezuelan reality, and documentary reports about academic, governmental and communitary alternatives, for management of the psychiatricservices in this country, will be necessary. Key Words: Psychiatric training /curriculum.. Psychiatry / The Psychiatrist inthe XXI Century. *Coordinadora del Comité Académico de la Residencia Docente de Postgrado en Psiquiatría de la Universidad del Zulia (Venezuela). I. Introducción. Como debe ser el especialista en Psiquiatría del siglo XXI, es una temática controversial en cuanto al perfil deseable y al real. Se plantean muchas interrogantes, algunas de las cuales intentaremos responder. También debemos plantearnos simultáneamente: ¿Que tipo de pacientes atenderemos?. ¿Cómo serán sus familias?. Con toda seguridad estaremos ante un hombre migratorio y muy competitivo, imbuido en el avance tecnológico y supeditado a la globalización. Tendrá más cosas materiales y ¿será menos feliz?. Tenderá a carecer de verdaderos vínculos personales, menos identificado con el grupo y con mucha soledad. Será mas longevo y sujeto a estilos de vida cada vez más estresantes y no homeostáticos. Nos lo imaginamos cómodamente sentado en su hogar, resolviendo casi todas las tareas por medio de un computador y desperdiciando la posibilidad de contactar las cosas sencillas y contrastantes del medio, que generan sorpresa e inquietud, en resumen: vida. A pesar de los procesos tecnológicos que propenden a una comunicación globalizada, es natural que las personas necesiten a las otras personas para una comunicación auténtica. Nada es tan fecundo como el contacto humano. No hay globalidad que valga sin localidad que sirva. Las tareas del ejercicio de la psiquiatría, son tan amplias y el rol del especialista genera incertidumbre, pues el proceso diagnóstico reúne los datos clínicos y los contrasta con posible efecto de las condiciones sociales. Los exámenes complementarios siguen la misma vía. Al psiquiatra de este milenio se impone el reto de apelar, frente a la realidad concreta de sus pacientes, a su inteligencia, intuición y creatividad, para establecer inferencias lógicas y conductas adecuadas. Tiende a concebírsele casi un superhombre: debe conocer de bioética, clonación, neurotransmisión, proyección comunitaria, evaluación del caso clínico, deslinde de la patología mental de naturaleza orgánica o psicosocial y sus límites o relaciones, y ser además sacerdote de las distintas modalidades del culto psicoterapéutico, eficaz comunicador social, convincente interlocutor, mago de las relaciones interpersonales, hábil gerente de los servicios de salud, docente creativo de pre y postgrado, eficaz seleccionador de fármacos y otras terapias biológicas, y estar conectado con los sistemas telemáticos en un mundo donde la globalidad se ha impuesto. (Meléndez de Nucette. 1998) II. Paradigmas. El psiquiatra del próximo milenio debe enfrentarse a ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •13 * VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004 El Psiquiatra del Siglo XXI. los diferentes cambios de paradigmas. Por ejemplo, pese a disponer de distintos sistemas de clasificación válidos internacionalmente, como son El Manual Diagnóstico y Estadístico en su cuarta edición revisada (APA. DSM IV R. 2000), y la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS. CIE 10, 1992), su interés científico, además del diagnóstico del trastorno, tiene un efecto en la conducta terapéutica y en el pronóstico. Enfatizará sobre la disminución de la psiquiatría asilar y su sustitución por tratamientos en hospitales generales, en centros ambulatorios de salud y en la propia comunidad, de manera que el eje ecológico de su formación lo orientará a atender pacientes recuperables y realizar prevención a nivel de atención primaria. Algunos psiquiatras expresamos temor a que el médico familiar aprenda a manejar ansiolíticos y terapias de abordaje breve, que limiten nuestra clientela. Lo cierto es que el psiquiatra debe atender otro tipo de paciente y enfatizar su actuación como educador en la comunidad. La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS. 1974), estimó relevante en la formación del psiquiatra, el entrenamiento en las áreas clínica, terapéutica, comunitaria y social. El Segundo Grupo de Consulta sobre la enseñanza de la Psiquiatría en los programas de Residencia (González y Levav. 1991), patrocinado por la OPS, el Gobierno de Panamá y el Instituto Mario Negri, centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en investigación y adiestramiento de Salud Mental, consideró que la citada formación debe responder a un equilibrio entre los ejes psicológico, biológico y social, dentro un marco referencial comunitario, que lo entrene para la atención de los factores psicosociales favorecedores del estilo de vida o aquello que involucre riesgo, y para desempeñar un papel axial en las decisiones comunitarias, aun cuando la afectación exceda la perspectiva del propio sector salud. En el 1990 se celebró en Caracas la Conferencia Regional para la reestructuración psiquiátrica. Se revisaron los cambios necesarios en la asistencia psiquiátrica y el modelo propuesto se sustentó en la Atención Primaria de la Salud y el fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud adoptados por los países miembros de la OPS . (González y Levav. 1991) Mejorar la docencia de pre y postgrado constituye uno de los principales paradigmas de esta centuria. Es imposible lograr buenos cursantes de Psiquiatría si la formación de pregrado no tiene niveles de excelencia, a fin de reclutar los estudiantes más brillantes, a pesar del fenómeno mundial de la disminución de vocaciones hacia esta especialidad. Otro paradigma es el deterioro. Agrupar los elementos que le permitan al paciente reintegrarse a su comunidad y luchar con el concepto de estigma de la enfermedad mental que aún existe en la profesión psiquiátrica. Agregamos el paradigma vinculado con los notables avances de la Psiquiatría Biológica y las Neurociencias, entre cuyos objetivos está el vincular los hallazgos de la Neuroanatomía Funcional y la Neuroquímica Molecular para definir las bases científicas de las funciones mentales, y de la Genética, para identificar los genes mutantes vinculados a riesgo de padecer patología mental. Las imágenes cerebrales, tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), y otras exploraciones neuropsiquiátricas como el flujo sanguíneo regional cerebral, la electroencefalografía y las técnicas avanzadas de neuroimagenología, han generado perspectivas contemporáneas extraordinarias. (De la Fuente Muñiz. 1997; Gaviria Vilches y Téllez Vargas. 1995; Purves y cols. 2001) Es probable que la imagenología funcional llegue a producir un nuevo paradigma de la organización cerebral. (Litt. 1996) Una predicción importante para esta centuria será un gran desarrollo de las terapias biológicas, debido a la disponibilidad de eficaces y específicas medicaciones especialmente en el área de los trastornos depresivos, con los antidepresivos tradicionales y con los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), que tienen una cobertura muy amplia pues pueden ser aplicados a los trastornos obsesivocompulsivos y somatomorfos con resultados adecuados, en trastornos distímicos y en trastornos menores del humor, entidades generalmente bajo la atención de psicoterapeutas Otro avance importante es el de los antipsicóticos atípicos que tienen pocos efectos secundarios y algunos actúan de manera extraordinaria en los síntomas negativos de la esquizofrenia. La Neuropsicofarmacología clínica ha tenido tres desarrollos importantes: 1. La asociación de los psicofármacos a la medicación utilizada en Neurología (antiepilépticos como el valproato de sodio, el divalproato sódico y la carbamacepina), 2. El uso de psicoestimulantes. 3. El surgimiento de un arsenal de potentes drogas antidepresivas, con un menor número de efectos secundarios. Se esperan medicamentos aun más específicos y con menos efectos colaterales, incluso para determinados subtipos de receptores. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •14 * VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004 El Psiquiatra del Siglo XXI. Agregaríamos otros dos: 1. La posibilidad de que los psicofármacos sean usados con fines preventivos; por ejemplo en el caso de parturientas con antecedentes de psicosis puerperal o en sujetos sometidos a estrés grave que evidentemente van a tener cambios neuropsicoinmunológicos. Esto toca aspectos ligados a la ética. 2. Que en el futuro los psicofármacos sirvan como elementos decisivos para una taxonomía psiquiátrica. Es posible que los avances en computación y biología molecular (técnicas para caracterizar los receptores) propicie el desarrollo de drogas. También es probable la aparición de receptores de drogas contemporáneas: trasplantes de elementos cerebrales, introducción de fragmentos genéticos psicoactivos dentro de células adultas y la innovación de vías de medicación. (Litt. 1996) Sin embargo a pesar de la explosión de la neuropsicofarmacología, las indicaciones psicofarmacológicas no deben condicionarse a las presiones de los laboratorios comerciales, pues se transforma el acto médico en una acción mercenaria y antiética. Es indispensable estar atentos al análisis de los mecanismos de acción, metabolismo, indicaciones y contraindicaciones de los psiquicofármacos, y tomar en cuenta un asunto esencial para la prescripción: la circunstancia psicosocial del paciente. Otro paradigma es estimular el interés por el estudio de la persona normal, con sus tensores y conflictos. Los currícula subrayan lo patológico y generalmente desconocen la problemática social de la región y la justa apreciación del hombre normal que reacciona exageradamente a una situación laboral o familiar de carácter transitorio, que escapa a su caracterización como patología. Otro paradigma es el relativo a la Psicoterapia. Este recurso terapéutico probablemente va a ser afectado por factores económicos y sociales. Muchas empresas aseguradoras excluyen su oferta y prefieren remunerar a personal menos costoso como psicólogos y trabajadores sociales. Se aprecia un incremento de la psicoterapia de tipo cognitivo-conductual. La OMS (1977), ha reportado como eficaces los métodos conductistas en niños con trastornos de conducta, obsesivos, enuréticos, autistas, etc. Cada vez más, por los problemas vinculados a la relación costo-beneficio, se desarrollarán terapias de tiempo límite, entrenamiento en relajación y otras terapias alternativas. La psicoterapia ha sido severamente criticada por los problemas derivados de la relación contratransferencial, en especial los problemas de intimidad y conducta de abuso por parte de algunos terapeutas. Un planteamiento que luce pertinente es si desaparecerá el Psicoanálisis ante la dificultad de cubrir sus indicaciones a un mayor número de usuarios y el protagonismo vertiginoso de la Psiquiatría Biológica. O si encontrarán estas dos tendencias un puente común. Sin embargo, la psicoterapia seguirá siendo un recurso de valor inestimable, implicita en lo más elemental y característico del acto médico: la relación médico-paciente. Otro paradigma se refiere a los efectos derivados de la globalización y los problemas implicados en relación a la confidencialidad del secreto médico, cuando se utilizan medios como la computadora tanto para la prevención, como para el diagnóstico y el tratamiento. Debe admitirse que la prevención primaria ha tenido beneficios de la utilización de direcciones electrónicas sobre calidad de vida, manejo de estresores y, en la prevención secundaria en la orientación a los familiares sobre algunas psicopatologías, por ejemplo en el caso del paciente bipolar se le informa a la familia la multicausalidad del trastorno, su curso natural, las acalmias e intercrisis y las características del tratamiento con litio. En cuanto al diagnóstico, siempre con una adecuación a los problemas relacionados con el costo-eficiencia en cuidados de salud, se están estimulando las prácticas interactivas: los pacientes responden a preguntas frente a una computadora. La ventaja reside en que se puede atender pacientes ubicados en lugares distantes, con evidente economía de tiempo También se han diseñados sistemas en línea que ofrecen acceso a internet, incluyendo dirección electrónica, elementos que informan al paciente y a sus familiares sobre nuevas oportunidades para comunicar a otros sus experiencias. Además la comunicación en línea, como el uso del video-foro, ofrece alternativas para brindar consultas y tratamiento psiquiátrico a individuos en sitios apartados. Los psiquiatras requieran entrenarse en estos vehículos rápidos del desarrollo. También se ofrecen técnicas de tratamiento, como la desensibilización virtual. En el campo educacional, se diseñan programas de educación contínua en línea. Los cursantes efectúan consultas y soportan sus conocimientos sus en aprendizaje en línea, con acceso a currícula transdepartamentales. Otra estrategia consiste en sistemas diseñados para mostrar escenarios interdisciplinarios interactivos, que pueden ser la base para resolver problemas en el proceso de aprendizaje. En un mundo de cambios tan rápidos. ¿Estaremos ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •15 * VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004 El Psiquiatra del Siglo XXI. finalmente ante un entrenamiento en una Residencia Docente de Postgrado virtual?. (Litt. 1996) III, Confrontaciones del Psiquiatra del Siglo XXI. El psiquiatra del siglo XXI tendrá que enfrentarse a una sociedad sujeta a factores tales como un proceso de urbanización creciente, Inter y transcultural, hipertecnológica y con cambios socio-económicos severos. Serán sociedades deshumanizadas, migratorias, sin identificaciones, violentas y con situaciones típicas de refugiados y víctimas de guerras. Es difícil predecir el futuro de la Psiquiatría en la sociedad del futuro, pues nuestra especialidad depende mucho de influencias externas. Surgirán zonas de alto riesgo y zonas que requerirán vigilancia epidemiológica. Son concepciones que deben revisarse desde el punto de vista sanitario y social. IV. ¿Que tipo de problemas enfrentará? Podemos clasificarlos en Psiquiátricos, Neurológicos y Psicosociales. (Sartorius. 1992) 1) En los psiquiátricos, serán más frecuentes los trastornos depresivos y los de la personalidad. (Meléndez de Nucette. 1991) La tendencia a la productividad y competitividad debilitará los vínculos personales y favorecerá el desarrollo de esas patologías. El cada vez más restringido rol de la familia, facilitará la crianza de los hijos sin esquemas ni prospección de futuro, y favorecerá la conducta hipercinética, el curso evolutivo a trastornos conductuales y luego, a alteraciones de la personalidad. Dentro de los problemas neuróticos, los trastornos obsesivos y los ataques de pánico serán más frecuentes. Aparecerán cambios en el curso de patologías tradicionales, por ejemplo la esquizofrenia como modelo de psicosis endógena ya ha perdido parte de sus características, bien sea por la efectividad de las terapias biológicas o por un curso nuevo de la enfermedad. Además es posible el diagnóstico precoz, y los antipsicóticos atípicos, al disminuir la sintomatología negativa, permiten la reinserción social más rápida. Los problemas de alcoholismo y farmacodependencia, seguirán un curso menos predecible en los países desarrollados. Probablemente surgirán otras drogas de uso indebido. En los países en vías de desarrollo sometidos a cinturones de miseria y déficit psicosocial, aumentará el alcoholismo. También se registrarán problemas neuropsiquiátricos derivados de la infección por el VIH. Los problemas de comorbilidad aumentarán, por ejemplo alcoholismo y trastornos afectivos, y otras enfermedades como la diabetes y la obesidad, obligarán cada vez más a un diagnóstico integral. Los fenómenos de violencia y de delincuencia se incrementarán. 2) Desde el punto de vista neurológico aparecerán los siguientes problemas: la población se hará más longeva y será más frecuente la patología demencial (Alzheimer, vascular), víctimas de secuelas de accidentes cerebro-vasculares por falta de control de la hipertensión arterial. También se mencionan la epilepsia y el retardo mental, muy relacionadas con la inadecuada atención materno-infantil. 3) Los problemas psicosociales pueden sintetizarse en un incremento de la pobreza especialmente en los países en vías de desarrollo. Los pobladores del medio rural continuarán migrando a las grandes ciudades donde no encuentran servicios o son escasos e inadecuados, con viviendas sin planificación, déficit de transporte, altos niveles de desnutrición y analfabetismo y con el común denominador de una educación de baja calidad. Los gobiernos no se han interesado de manera definitiva por la educación de los ciudadanos (desarrollo del pensamiento y las emociones). Además los medios de comunicación son adversos a esos grupos poblacionales, pues generalmente tienden a manejar un tejido de antivalores donde el sexo, la violencia, las probables ventajas políticas de determinados grupos y la infidelidad y desintegración familiar, son los protagonistas. En consecuencia, se registrarán mas altos niveles de maternidad precoz. Generalmente esto ocurre en un contexto de falta de responsabilidad e interacción familiar y social, y principalmente en medios marginales. El rol de la mujer en esta sociedad se ha vuelto preponderante, tiene éxito en el medio académico y se vuelve competitiva a nivel laboral, queda la interrogante a la sociedad si finalmente eso permite el desempeño con éxito de su rol materno. Estos asuntos son fundamentales, puesto que cada vez es más frecuente la ruptura del grupo familiar, con las consecuentes perdidas emocionales y financieras. Otro aspecto importante de la sociedad futura se refiere a las dificultades laborales, bien sea por ausencia de trabajo o estrés laboral. Finalmente, hemos construido una sociedad que en situación de miseria, generalmente registra una habituación al caos, sin memoria familiar y ofrece mayor vulnerabilidad a la aparición de futuras patologías. V. Práctica Profesional. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •16 * VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004 El Psiquiatra del Siglo XXI. Se aprecian varios problemas. Actualmente no hay políticas definidas en salud y educación, y se considera que el desarrollo de tales políticas carece de rentabilidad. Este es un criterio inconveniente y al final, la escasa preparación académica y los precarios niveles de salud, se convierten en baja productividad en el trabajo. Hay muy poca inversión en investigación y asistencia en salud mental y los exiguos presupuestos estén destinados a la atención de las psicosis endógenas; sin embargo, en el país la mortalidad por suicidio durante los años 1996-1999, alcanzó las tasas más altas en el grupo de 15 a 24 años, que corresponde con la adolescencia. (MSAS.1998; MSDS. 2000) A esta situación se agrega los años potenciales de vida perdidos y las secuelas invalidantes, como consecuencia de los accidentes, cuya mayor prevalencia también ocurre en la población joven. Otro aspecto que tiene que revisarse es el relativo a los derechos humanos de los pacientes y los familiares. Hace ya algún tiempo la corriente antipsiquiátríca nos señalaba razonablemente, que son los pacientes psiquiátricos los únicos que ingresan en contra de su voluntad y los regímenes de internamiento son los menos beneficiados por los gobiernos. Existen otros asuntos de la práctica profesional de la especialidad que merecen destacarse, tal como la disminución o ausencia del sentido humano del ejercicio profesional, el privilegio del saber científico-técnico y la influencia de esta distorsión sobre las políticas de certificación y recertificación. VI. Aspectos fundamentales en la formación del Psiquiatra Deben atenderse varios asuntos. Destacan los siguientes: 1) Es de fundamental interés lo relativo a las vocaciones por la psiquiatría, los sistemas de selección y el mundo académico y el sistema de prestación de servicios en el cual va a desenvolverse, que en mucha ocasiones está de espaldas a la realidad del país y a las políticas del estado. La selección de los cursantes de los entrenamientos de postgrado en Psiquiatría debe recaer en los más talentosos. Nunca será una escogencia por descarte, basada en elementos como la facilidad de acceder a un cargo remunerado, en comparación con otras especialidades mas competidas, y menos responder a un reclamo de autoayuda y a los deseos de entender su psicopatología personal. El aspirante debe estar suficientemente motivado por un interés humano auténtico y suficientemente informado de las exigencias del ejercicio profesional, la realidad del sistema de salud mental y las expectativas que le corresponderá lograr como agente de cambio. 2) El diseño curricular del postgrado debe contener objetivos definidos en términos de conocimientos, habilidades y actitudes, con adecuadas estrategias metodológicas para la consecución de tales objetivos. Han surgido cambios de escenario para la enseñanza de la Psiquiatría, tanto en la formación médica de pregrado como en el postgrado. Generalmente la práctica clínica se ofrece en hospitales psiquiátricos de agudos o de crónicos; en los primeros predominan pacientes con diagnósticos severos que exigen con frecuencia la indicación de terapias biológicas, especialmente psicofármacos, tradicionales o de nueva generación, cuyo manejo requiere experiencia por sus efectos secundarios, y electrochoques; y en los segundos, la hospitalización prolongada por el curso evolutivo del trastorno y el abandono social, desalientan la decisión de elegir la especialidad. Hay además un hiato entre la enseñanza de las ciencias básicas y clínicas, estas últimas en particular destinadas a curar la enfermedad y aliviar el dolor del paciente. El ejercicio contemporáneo de la Psiquiatría apunta mas a la revisión de la calidad de vida del sujeto (Katschnig, Freeman y Sartorious. 2000), del nivel de estrés agudo y crónico y en general a la predicción de los efectos de la conducta cotidiana y al logro de la felicidad. Se requieren cambios curriculares que permitan el contacto con pacientes ambulatorios y hospitalizados en los servicios asistenciales de Medicina Interna, Neurología o Pediatría, el intercambio de consultas con otras especialidades y la experiencia de la atención primaria. De esa manera los estudiantes tendrían la opción de efectuar ajustes progresivos entre el modelo clínico, lleno de certidumbre, y la exploración médico-psicológica, llena de posibilidades. Debe admitirse que en la Psiquiatría, con un método clínico menos desarrollado, con dificultades para su estandarización y terapias de las cuales en muchas ocasiones se desconoce su mecanismo de acción, los factores psicosociales son decisivos y, en tal sentido, las diversas escuelas psiquiátricas en muchas oportunidades manejan esquemas irreconciliables. La Psiquiatría de Enlace debe descender en el plan de estudios de las residencias de postgrado y ofrecerse desde el inicio de la formación del especialista, para acentuar en el Residente lo relativo a la importancia de la relación médico- paciente, y los conceptos de empatía, comunicación interpersonal, transferencia y contratransferencia. Es necesario que la enseñanza de la Psiquiatría se desarrolle en escenarios comunitarios y en hospitales generales, ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •17 * VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004 El Psiquiatra del Siglo XXI. con pacientes de mejor pronóstico. Esto no proscribe la docencia en los hospitales psiquiátricos para permitir el entrenamiento de pre y postgrado en el examen semiológico clínico-psiquiátrico, por la diversidad de patologías que ofrece, especialmente las de naturaleza endógena, y la posibilidad de ensayar distintas modalidades de tratamiento. No olvidemos que el psiquiatra debe estar suficientemente entrenado en el modelo clínico que le permita con idoneidad el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales.(Ávila Girón. 2000) Sin embargo, debe advertirse que este cambio por si solo, no garantizará que los docentes tradicionales no trasladen a los nuevos escenarios el modelo asilar. El Segundo Grupo de Consulta sobre la Enseñanza de la Psiquiatra en los programas de Residencia (OPS/OMS. 1992), estimó que la formación del Psiquiatra debe orientarse a cubrir las necesidades reales de la población y basarse en los resultados de las investigaciones epidemiológicas y sociales. La enseñanza de la Psiquiatría Social para los países en vías de desarrollo es una necesidad emergente; sus estudios sugieren la integración con otras áreas de la medicina, en particular la práctica general, a fin de no transferir la teoría de la Psiquiatría Social sino ofrecer a los estudiantes conocimientos y destrezas para tratar al paciente y su familia, y adoptar una actitud holística como fundamento de su vida profesional. Sin duda las actitudes humanas están impregnadas por la cultura y el psiquiatra como persona debe lograr, además de un buen nivel de conocimientos y destrezas, comprender sus propias emociones y actitudes. Es importante analizar las competencias de los estudiantes de postgrado en Psiquiatría, esto puede ser un elemento clave para las futuras organizaciones sanitarias de salud mental. En especial las competencias diferenciadoras, que lo convierten en un Psiquiatra crítico y distinguen a futuro un desempeño superior o medio. El eje central del currículo es la persona, su inteligencia y afectividad. Para asumir los diferentes roles de la especialidad hay que definir las características de estos y las habilidades y destrezas que sean necesarias para cumplirlos, además de la sensibilidad personal, confianza en si mismo, capacidad de solucionar problemas y generar conocimientos y en fin, las otras potencialidades del futuro psiquiatra. Esto hace siempre imprescindible, a pesar del mundo virtual que nos corresponde vivir, la relación tutorial con el cursante. Éste debe tener Maestros a su lado durante su formación y luego en su seguimiento profesional. El currículo será suficientemente para permitir la elección de algunas actividades. En la actualidad se registra un descenso en la frecuencia de la decisión de tomar la Psiquiatría como especialidad. Es posible que en este fenómeno exista alguna responsabilidad en la ambigüedad del perfil profesional y la heterogeneidad conceptual que soporta su formación. Alarcón (2000), señala que sólo1.5% de los graduados en las escuelas de Medicina de USA selecciona la Residencia en Psiquiatría ofrecida por casi 130 programas en todo el país. La vacantes son llenadas por médicos extranjeros o aspirantes que no deseaban realizar esa especialidad como primera opción. La integración de las Humanidades en el plan de estudio, exige un planteamiento serio. Generalmente no existe ni siquiera en el “currículo oculto” de la Residencia. Esto provocará que finalmente logremos un producto con menos sentido humano y poco inclinado a propiciar la felicidad del individuo y su familia. El deseable equilibrio no se logrará con el reduccionismo al cual nos está conduciendo la Psiquiatría Biológica que, a pesar de los notables avances que supone, nos ofrece una sola línea de acción, como ocurrió en la época en la cual el Psicoanálisis era el protagonista. Otro aspecto del currículo para este milenio es considerar los fundamentos de ética que aseguren la atención del individuo atendiendo su condición humana, sin obviar la necesidad de dominar algunas técnicas del manejo de mercadeo, con sentido ético. Este currículo debe contener además, fundamentos de Epidemiología. La investigación-acción en las zonas marginales dará respuestas concretas y vinculará al cursante al tejido social donde emergen los problemas. Por otra parte, la investigación psicosocial exige mínimos recursos tecnológicos y de costos, y ofrece soluciones creativas en relación al modelo de enfermedad, con posibilidad de desarrollar una taxonomía de los trastornos psiquiátricos. La investigación epidemiológica, si se gerencia adecuadamente podrá lograr el financiamiento de organismos oficiales y privados. En vista de los avances de la Psiquiatría Biológica y las Neurociencias, especialmente en los países desarrollados por las ventajas tecnológicas y financieras, los cursantes deben estar preparados en estas áreas y anexarse en la medida de lo posible, a estudios multicéntricos. Es necesario que el psiquiatra esté suficientemente entrenado en los distintos medios diagnósticos y aun mas en la investigación con soportes en la Medicina basada en evidencias. (Garza Garza. 2000) ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •18 * VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004 El Psiquiatra del Siglo XXI. La formación del psiquiatra se sustenta en un equilibrio entre los ejes biológico, psicológico y social, dentro de un marco comunitario, que lo prepare para la atención de los factores psicosociales favorecedores del estilo de vida o de aquellos que impliquen riesgo. (Meléndez de Nucette. 2000) El Currículo debe centrarse en cuatro ejes: básico (asignaturas básicas fundamentales), clínico (semiología, psicopatología, clínica y tratamiento de los trastornos), ecológico (psiquiatría social y comunitaria) y heurístico (investigación básica y aplicada). Nuestra propuesta para el milenio es que el perfil del Psiquiatra sea holístico. Es posible la emergencia y justificación de varias sub-especialidades para Latinoamérica: Psiquiatría de niños y adolescentes, Geriátrica, Administrativa, Epidemiológica, de Enlace (atención a pacientes terminales, quemados, transplantes de órganos, etc.), Heurística. La investigación básica es válida, pero en el país necesitamos investigación aplicada pues carecemos de datos epidemiológicos confiables de la patología mental y se desconocen los factores de riesgo y protección. El reto de la investigación latinoamericana es la psicosocial cita. (Meléndez de Nucette. 1996) Lamentablemente el fondo destinado para la investigación en latinoamérica es apenas 0,1 % del presupuesto de salud cita. (Alarcón. 1999) La Psiquiatría Forense cobra gran interés pues permite el manejo de los trastornos de personalidad, abuso de sustancias y violencia, particularmente en nuestras instituciones carcelarias. Debemos destacar la importancia de un aspecto que denominamos Psiquiatría Ecológica. Es necesario que los nuevos psiquiatras egresados de nuestras Residencias de Postgrado, ingresen a un sistema de prestación de servicios en Salud Mental, que les asegure una remuneración suficiente para vivir dignamente, y atender principalmente las áreas rurales y sub-urbana, interactuando con los recursos del medio, algunos del sector informal de atención. Es conocido que la inmensa mayoría de los recursos humanos en salud mental están concentrados en las grandes metrópolis. (Alarcón. 1999) Estas concepciones inciden directamente en la formación del psiquiatra para el siglo XXI, y la consideración es mas pertinente en el panorama latinoamericano, sujeto a severas contingencias políticas, sociales y económicas, que distancian la disponibilidad de los recursos y la solución de las necesidades de la población. Consideración diferente al panorama de formación en los países desarrollados, donde la solvencia financiera y los avances tecnológicos en Neurociencias, Imagenología, etc., facilitan un robustecimiento del perfil en las áreas neurobiológicas. Entre los elementos de la docencia en Psiquiatría en USA (Ruiz. 1997), se reporta un menor acento en las intervenciones psiquiátricas preventivas, especialmente primarias Las actividades académicas privilegian las Neurociencias, con menor énfasis en la temática psicosocial y en psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica. Las expectativas futuras de esos programas apuntan hacia la Psiquiatría de Enlace, rotaciones clínicas ambulatorias, psicoterapia cognitivo-conductual, psiquiatría forense, psiquiatría de niños y adolescentes, psiquiatría geriátrica, farmacodependencia y manejo de psicofármacos, en especial para el mantenimiento de pacientes en clínicas ambulatorias. El currículo no debe ser un producto acabado, corresponde a procesos que permiten cambios constantes en base a la interacción del individuo con su medio, para reflejar la realidad del país y las posibles soluciones a sus problemas. Citamos a Eduardo Galeano (1988), con esos propósitos: La causa nacional latinoamericana es, ante todo, una causa social: para que América Latina pueda nacer de nuevo, habrá que empezar por derribar a sus dueños, país por país. Se abren tiempos de rebelión y de cambios. Hay quienes creen que el destino descansa en las rodillas de los dioses, pero la verdad es que trabaja, como un desafío candente, sobre la conciencia de los hombres”. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Meléndez de Nucette L (1998). Análisis y reflexiones sobre la formación de postgrado en Psiquiatría de Venezuela. En: Meléndez de Nucette L (Editora). Los Postgrados en Psiquiatría de Venezuela. II Jornadas de la Residencia Docente de Postgrado en Psiquiatría de la Universidad del Zulia. Ediciones Astrodata SA. Maracaibo (Venezuela). American Psychiatric Association (2000). Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Washington DC (USA). Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico. Profesor JJ López Ibor y Meditor (Coeditores). Madrid (España). Organización Panamericana de la Salud. 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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA •20 El Psiquiatra del Siglo XXI. 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-11-05T21:37:43Z 161469 William Harvey (1578 – 1657), escribió: “Toda afección de la mente que se acompañe de dolor o placer, esperanza o temor, es la causa de una agitación cuya influencia alcanza al corazón… y por tanto, puede ocurrir que la tristeza y el amor, la envidia y la ansiedad y todas las afecciones de la mente de tipo similar, se acompañen de emaciación y decaimiento o de residuos o impurezas que engendran toda clase de enfermedades y consuman el cuerpo del hombre”. Se estaba llegando así a la noción de ser humano integral, uniendo psique y soma (PSICOSOMA) en una totalidad interdependiente; el dualismo cuerpo y alma como dos entes independientes empezaba a dejar de ser el modelo predominante, al menos en el terreno científico. A partir de ese momento, la ciencia tiene que abrirse paso luchando contra las incomprensiones y los prejuicios dogmáticos de toda índole. PSICOSOMATICO hace 450 años 34836 1 0 1 http://www.xn--jaumecaellas-ghb.com/Articulos_psicosomatica.html 217.126.49.26 5406 2007-11-07T14:29:15Z 164440 Deberíamos tener práctica médica que escuchara más al paciente y que recetara menos fármacos. Han pasado muchos años desde que la Psiquiatría empezó a moverse, y todavía no escuchamos a los pacientes. El psiquiatra "farmacólogo" debería salir de esta rigidez tópica e histórica y abrirse. Nos hemos convertido en los guardianes de una "antigua casa de locos" que utiliza métodos arcaicos que todavía arrastramos de siglos anteriores. En los centros de salud mental, la mayoría de los psiquiatras, en el momento en el que los pacientes les explican cuatro cosas, les hacen una receta y les dicen que vuelvan al mes siguiente. Es imposible saber qué le pasa realmente a una persona, con un problema y que nos pide ayuda, si no nos damos el tiempo de escucharla con interés ! Anónimo 34836 1 0 1 5218 85.56.67.115 5406 2007-11-07T21:14:31Z 165316 Cuanta razón tiene. El sentimiento se forman con la conversación. CARMEN CONDE dijo: El lenguaje es lo más humano que existe. Es un privilegio del hombre... Cada palabra lleva consigo una vida, un estado, un sentimiento. Mi Corazón 34836 1 0 1 85.56.78.251 5406 2007-11-09T19:57:07Z 168980 A propósito de la humildad Determinar lo que sea la humildad nos obliga a diferenciarla del orgullo y la soberbia, de la vanidad y la jactancia, mas tambien de la hipocresia y la abyección. La falsa humildad no suele ser, pues, más que la máscara hipócrita tras la cual se ocultan muchas veces la soberbia y la vanidad, mas también la jactancia y casi siempre el interés, porque el juego miserable de esa mentira se despliega siempre con algún objetivo: conseguir el halago o el reconocimiento, el perdón o el poder. Alfonso Fernández Tresguerres. Según Descartes: «La humildad virtuosa consiste únicamente en que, al reflexionar sobre la imperfección de nuestra naturaleza y sobre las faltas que podamos haber cometido en otro tiempo o que somos capaces de cometer, no menores que las que puedan cometer otros, no nos creemos superiores a nadie». Y en opinión de Kant, la humildad auténtica, frente a la falsa humildad o humilitas spuria, es un rasgo distintivo del individuo virtuoso y de auténtica valía: «Las personas de verdadero mérito –leemos en las Lecciones de ética– no son ni soberbias ni fatuas, sino humildes, porque su idea sobre el verdadero valor es tan elevada que no pueden satisfacerla ni igualarse a ella, y son conscientes en todo momento de la distancia que les separa de ese ideal». Así entendida, la humildad no es sino una forma específica de conciencia y de lucidez, consistente en el reconocimiento de nuestras propias limitaciones e insuficiencias, o, como quiere Hume, «una insatisfacción con nosotros mismos a causa de algún defecto o debilidad». En consecuencia, el individuo humilde parece contraponerse de inmediato al vanidoso, mas también al soberbio y al orgulloso. Pero una vez más se hace obligado hilar fino, porque esos tres tipos de temperamentos no son idénticos, sin más, o equivalentes entre sí; al contrario: puede que se hallen tan alejados unos de otros tanto o más de lo que lo están del humilde. Comenzando por el orgullo, si hemos de entender, como piensa Hume, que «consiste en una determinada satisfacción con nosotros mismos a causa de algún talento o posesión de que disfrutamos», no resulta inmediatamente obvio que se trate de algo intrínsecamente malo o perverso: uno podría sentirse orgulloso, por ejemplo, de sus amigos, y con ello antes podría de relieve la excelencia de éstos que la propia ruindad, porque el orgullo no sería en ese caso más que una forma de agradecimiento y de amistad. Y aun en el supuesto de que la satisfacción tuviese su origen en uno mismo, tampoco se alcanza a ver por qué un sentimiento tal habría de ser considerado automáticamente como vicioso: quien se sienta plenamente pagado de sí mismo es, sin duda alguna, un imbécil, pero muy duro le ha de resultar vivir consigo mismo a quien no experimente la menor satisfacción de sí ni encuentre en él razón alguna donde asentar su autoestima. Una vida en la que uno no halle ningún motivo para sentirse orgulloso de algo ni para sentirse orgulloso ante alguien, no merece la pena ser vivida. Y si el orgullo toma la forma de la aspiración a la autosuficiencia, de no rebajarse ni humillarse, cualquiera que sean los beneficios que se obtengan a cambio, de no aceptar, tampoco, la lástima, la compasión ni la limosna, entonces no es un vicio sino un ideal de vida tan noble como cualquier otro y más que muchos (el ideal de Epicuro, mas también el de los estoicos). No cabe, en consecuencia, mostrarse de acuerdo con Descartes cuando afirma que el orgullo es siempre vicioso. Otra cosa es que el orgullo traspase los límites que le hemos asignado y se convierta en una estimación excesiva (e infundada) de uno mismo, acompañada, con frecuencia, de un sentimiento injustificado de superioridad sobre los demás, quienes no serán otra cosa que objeto de desprecio. Pero esto tiene más que ver con la soberbia que con el orgullo (y aun con los delirios paranóicos, según hasta dónde alcance esa hipertrofia del yo). Pero el soberbio se halla muy alejado del orgulloso; entre otras cosas, porque la soberbia (seguramente también la vanidad) supone una perdida de la capacidad de autocrítica lindante con la estupidez. Pero es que, además, el orgulloso ni menosprecia a los demás ni aspira a dominarlos (como le sucede al soberbio) ni tampoco a obtener su admiración o reconocimiento (obsesiones del vanidoso); si acaso, a lo que aspira (aspiración tal vez igualmente vana e imposible) es a pasarse perfectamente sin su presencia ni auxilio. El soberbio y el vanidoso necesitan un público, sin el cual no son nada; un público al que dominar o al que impresionar, al que hacer objeto de su desprecio o del que ser adulados; sin los demás están perdidos, y por eso su vicio (la soberbia o la vanidad) los convierten en esclavos del prójimo. Por el contrario, el orgulloso si algo desea es no apoyarse más que en sí mismo; si a algún exceso le conduce su temperamento es tal vez a ignorar a los demás, y, por lo mismo, acaso dé poco, pero no pide nada. En cierto modo, su ideal de vida se mueve en dirección opuesta a la del soberbio y la del vanidoso: estos van desde sí mismos hacia los demás, su existencia no tiene sentido más que en la plaza pública, porque la esencia de su vida estriba en mostrarse y representarse a sí mismos; el orgulloso desea, en cambio, retornar desde los demás hacia sí. En el límite, lo extremado de su carácter, lo cariñosamente risible (al menos para mí, que no estoy ocultando mi simpatía por estos tipos humanos), lo sorprendente, en suma, es que puede intentar mantenerse a flote tirando de sus propios pelos, como hacia el barón de Munchausen. Kant ha visto y expresado con toda claridad todo esto que, a mi vez, estoy torpemente intentando decir. Permítaseme, pues, apoyarme en sus palabras, y discúlpeseme, asimismo, lo excesivo de la cita: «El orgulloso –escribe Kant– no infravalora a los demás, sino que tan sólo pretende poseer ciertos méritos en razón de los cuales no se doblegará ni humillará ante los otros, creyendo poseer un valor determinado del que no abdicará ante los demás. Este tipo de orgullo es legítimo y razonable siempre que no se traspasen ciertos límites, mas en cuanto alguien pretenda esgrimir ante los demás la posesión de semejante valor, nos encontramos ante el orgullo propiamente dicho, que es un comportamiento vicioso.» Pero obsérvese que eso que Kant denomina orgullo propiamente dicho no es otra cosa que la soberbia; por eso, a reglón seguido continuará diciendo: «La soberbia no consiste en arrogarse un valor y una estima en términos de igualdad con los otros, sino en la pretensión de detentar una estima más alta y un valor más preeminente en relación con uno mismo, así como en hacer gala de un menosprecio respecto a cuanto atañe a los demás. La soberbia es tan odiosa como ridícula, ya que se trata de una valoración enteramente subjetiva». Y todo esto le lleva a Kant a concluir que: «Todo soberbio está algo chiflado, obsesionado como está porque se le reconozca su ansiada superioridad, cuando lo único que consigue realmente es convertirse en objeto de desprecio.» Pues eso. Pero lo que venimos diciendo (y lo que dice Kant) lleva a pensar que tan lejos como se encuentra la soberbia del orgullo, así de próxima se halla a la vanidad. No parece posible ser soberbio sin una alta carga de vanidad, ni ser vanidoso sin incurrir en algún momento en la soberbia. No quiero decir, sin embargo, que soberbia y vanidad sean lo mismo, porque la vanidad tiene también (como el orgullo o la soberbia) sus rasgos distintivos propios. El vanidoso, como el soberbio, posee, ciertamente, una estimación excesiva de sí mismo, amparada en un elevado concepto de sus méritos o de sus capacidades, pero lo que le caracteriza frente a aquél es que, antes que dominar, lo que sobre todo ansía es ser admirado y adulado, ser objeto de una consideración excesiva y beneficiario de alabanzas sin cuento (quizá también ser envidiado). Por eso, como el soberbio, depende de los demás hasta el punto de ser su esclavo. Yo no sé si, como sospecha A. Smith, en el fondo no es más que un farsante que no se halla en absoluto convencido de la supuesta superioridad que manifiesta y que lo que busca en realidad es que los demás le vean mejor de lo que él mismo se ve. En este caso la vanidad operaría como un mecanismo compensatorio de un sentimiento de inferioridad, es decir, constituiría un rasgo neurótico. Y seguramente así es en ocasiones. Al menos resulta indudable que en determinados trastornos de la personalidad (el histriónico o el narcisista, por ejemplo), la vanidad (y algunos de sus parientes cercanos, como la mitomanía o la pseudología) tiene una presencia innegable. El vanidoso, como el histriónico, alardea de lo que no posee, y como el narcisista se cree merecedor de un trato especial. Ahora bien, considero excesivo recluir a la vanidad en el ámbito de la psicopatología, porque lo cierto es que hay vanidosos que lo son de veras, quiero decir que existen individuos lo suficientemente estúpidos como para considerarse excelentes. Aristóteles, que entiende que la vanidad es el vicio por exceso de la magnanimidad, considera que «los vanidosos son necios e ignorantes de sí mismos, y esto es manifiesto -añade-. Pues sin ser dignos emprenden empresas honrosas y después quedan mal. Y se adornan con ropas, aderezos y cosas semejantes, y desean que su buena fortuna sea conocida de todos, y hablan de ella creyendo que así serán honrados». El vanidoso es también, según Aristóteles, esencialmente jactancioso, pues «pretende reputación en cosas que no le pertenecen». Y, en suma, «se juzga a sí mismo digno de grandes cosas siendo indigno». J. Swift, en cambio, interpreta la vanidad (irónicamente) como una forma de humildad: «Ser vanidoso –afirma– es más una señal de humildad que de orgullo. Los vanidosos se regocijan explicando los honores que les han sido concedidos, los grandes personajes con los que se han codeado y otras cosas por el estilo, mediante lo cual confiesan palmariamente que esos honores estaban por encima de sus merecimientos, ya que sus amigos no se los creerían si no se los hubiera explicado. Mientras que el hombre verdaderamente orgulloso considera que los más altos honores están por debajo de sus méritos y consecuentemente desdeña vanagloriarse de ellos. Yo, por lo tanto –concluye–, tengo como máxima que quien aspire a tener el carácter de un hombre orgulloso debería ocultar su vanidad.» La observación de Swift nos remite de nuevo a la sospecha de A. Smith, acerca de que el vanidoso no cree realmente en la superioridad de la que alardea. Pero, como decía antes, a mí me parece que vanidosos auténticos también los hay, vanidosos sin más, sin traumas ocultos que la vanidad enmascara ni sentimientos de inferioridad que compensar, vanidosos en estado puro, tontos de una sola pieza, enterizos. Y yo creo que a éstos (y también a los soberbios) es a los que verdaderamente se opone la humildad, y no tanto a los orgullosos, porque el individuo auténticamente orgulloso ni se considera a sí mismo por encima del prójimo ni entiende que cualquier honor se encuentra por debajo de su valía: sencillamente, ni le importa demasiado el prójimo ni le interesan en exceso los honores que éste puede dispensarle. Lo que le delata en su relación con los demás no es tanto el menosprecio y el afán de dominio (como al soberbio) ni la presunción y el deseo de halagos (como al vanidoso), sino la indiferencia, y en el límite, el desdén. Pero esto no es incompatible (creo yo) con un cierto reconocimiento de las propias insuficiencias y debilidades. Y esto, y no otra cosa, es, en sentido estricto, la humildad. Porque la humildad, adecuadamente entendida (la humildad virtuosa), no es sino una modalidad de la ironía (Aristóteles estaría de acuerdo. Supongo que Sócrates también): aquélla que, haciéndonos a nosotros mismos objeto de un inteligente ejercicio irónico, nos impide caer en la fatuidad, al tiempo que nos libra de la estupidez de tomarnos demasiado en serio. Ser humilde es una manera de burlarnos cariñosamente de nosotros mismos. Y por eso, no es una forma de tristeza (como pensaba Espinosa), sino de regocijo. Pero no es fácil. Decía Emerson que: «Es muy difícil ser lo suficientemente humilde para ser buena persona.» Yo más bien creo que es muy difícil ser lo suficientemente inteligente para ser humilde. Mas existe también, según decíamos, una forma viciosa de humildad. En una de sus manifestaciones viene a identificarse con la pusilanimidad; en la otra, con la hipocresía. El pusilánime es aquel individuo en el que su humildad llega al extremo de constituirse en una ausencia completa de confianza en sí mismo, privándole de toda audacia y fuerza de ánimo, y, en último término, a subestimarse y a vivir en permanente estado de abatimiento y abyección (consistente ésta en «estimarse a sí mismo menos de lo justo por tristeza», según Espinosa). Aristóteles entiende la pusilanimidad como el vicio por defecto de la magnanimidad, contraponiéndola, de este modo, a la vanidad. El pusilánime es aquel individuo que siempre se considera indigno de menos de lo que merece, con lo que, además de poner de manifiesto una falta de conocimiento de sí mismo, se priva de aquello a lo que tiene pleno derecho, lo que en modo alguno es una virtud, sino un defecto, y más aún: una necedad, porque, como señala Aristóteles, «el que no actúa de acuerdo con su mérito es necio y ningún hombre excelente es necio ni insensato». Al pusilánime le sobra timidez e inseguridad, derrotado de antemano, lo milagroso es que pudiera llegar a alcanzar alguno de los objetivos que se propone, y eso suponiendo que disponga de la suficiente fuerza de ánimo para marcarse alguno. Se trata, en verdad, de un carácter bien triste, máxime teniendo en cuenta que, junto con aquello a lo que legítimamente podría aspirar, pierde también la consideración y el respeto de los demás: se esfuerza tanto en mostrarse abyecto que, finalmente, los otros lo tienen por tal. De este modo, el pusilánime acaba por descubrir que aquello de que «el que se humilla será ensalzado» (principio rector del hipócrita), no funciona en su caso, porque lo cierto es que en él se cumple más bien lo contrario, a saber: que «el que se humilla será humillado». Lo que, por otra parte, no deja de ser consecuencia más lógica y justa: si te empeñas en parecer despreciable, acabarás por serlo de veras. Sin duda, es preferible ser soberbio o vanidoso, porque ser pusilánime no es defecto menor que éstos ni debilidad de carácter más nimia, y es, en cambio, cosa mucho más triste y dolorosa. Al soberbio o al vanidoso siempre les queda la esperanza de encontrar alguien que crea en su excelencia (porque siempre hay alguien dispuesto a creer cualquier cosa). La desgracia del pusilánime estriba, empero, en que todos le creen, porque la gente puede dudar más o menos de la supuesta superioridad que manifiestas o de la que haces gala, pero creerá a pies juntillas en tu inferioridad a poco que tus maneras inseguras le permitan deducirla. Hay que convencer a los demás de nuestras virtudes, pero de nuestros defectos se convencen solos. Yo creo que acierta Aristóteles al considerar a la pusilanimidad peor y más opuesta a la virtud (a la magnanimidad) que la vanidad. Y acierta también A. Smith cuando observa que quien se subestima es más infeliz y desgraciado que el soberbio o el vanidoso, con el agravante de que se encuentra también más expuesto al desprecio del prójimo. Sucede, sin embargo, que, en ocasiones, el pusilánime no es tal, sino que sólo lo aparenta, y entonces ya no nos encontramos ante un individuo presa de una humildad insana o una timidez enfermiza, sino ante un hipócrita. En palabras de Kant, esa falsa humildad «consiste en renunciar a toda pretensión de tener algún valor en sí mismo, persuadidos de lograr precisamente con ello un valor escondido». Ciertamente, el hipócrita es ante todo un fingidor. No es casual que «hipocresía» venga de hypokrisia, cuyo significado era el de la interpretación de un papel teatral. Y, en efecto, el hipócrita es ante todo un actor, alguien que finge sin cesar, que finge sentimientos o emociones, cualidades o virtudes. Necesita, por tanto, un público ante el que exhibirse (lo mismo que el soberbio y el vanidoso). En esto se parece al histriónico, del que le diferencian, no obstante, dos cosas: por una parte, al histriónico sus gestos teatrales le delatan, en tanto que el hipócrita es más sutil; por otro, la fabulación de aquél (riqueza, poder, fama, amor, &c.) va encaminada a presentarlo como un individuo superior; en cambio el hipócrita fabula (y finge) justamente en la dirección contraria: en la dirección, precisamente, de la humildad. Simula sentimientos que no posee y virtudes que desconoce, pero el compendio de todos esos sentimientos es el de pequeñez, y el compendio de todas esas virtudes, la humildad. Y a veces, borrachos de falsedad, llevan hasta tal extremo su simulación de insignificancia, por ejemplo, negando poseer (como observa Aristóteles) cualidades tan insignificantes y manifiestas, que acaban por descubrirse y desvelar su juego. Esa necesidad fundamental de un público que le observe, como digo, le aproxima, asimismo, al soberbio y al vanidoso, pero los móviles del hipócrita son con mucho más miserables, porque a aquéllos les basta, quizá, con que los demás se sientan impresionados por su grandeza o por su excelencia, buscan, en el fondo, admiración, pero el hipócrita persigue siempre un beneficio: a veces nada menos que el Reino de los Cielos («El que se humilla será ensalzado»: ¿puede alguien imaginar lema mejor para la hipocresía). El hipócrita no desdeña ser admirado, pero lo que en verdad quiere es ser recompensado. Y conoce en cada caso, con entera claridad, la recompensa que busca. Por eso no vive engañado, sino que vive para engañar. Como observa Kant: «El hipócrita simula que sus motivos e intenciones son irreprochables, aun cuando sabe que son dignos de censura.» Mas no se interprete lo anterior como un intento de apología del soberbio y del vanidoso frente al hipócrita, porque con harta frecuencia los tres son un solo, y a ellos suele unirse, también con mucha frecuencia, el pusilánime, porque la abyección no es sino una de las máscaras extremas que suele adoptar la hipocresía: «mientras que los que tienen un espíritu más abierto y generoso no cambian de humor por las prosperidades o adversidades que les ocurran –escribe Descartes–, quienes lo tienen débil y adyecto están a merced de la fortuna, y la prosperidad los hace vanagloriarse tanto como humildes los vuelve la adversidad. Incluso podemos observar a menudo que se rebajan vergonzosamente ante aquellos de quienes esperan algún beneficio o temen algún mal y que, al mismo tiempo, se yerguen insolentemente por encima de aquellos de los cuales no esperan ni temen nada». También Maquiavelo sospechaba algo similar: «Es connatural a los hombres soberbios y viles –afirma– ser en la prosperidad insolentes y en la adversidad abyectos y humildes». Nos es raro, desde luego, que soberbio y vanidoso se muestren humildes (incluso hasta la abyección) cuando les conviene, y en esto consiste esencialmente la hipocresía. Con justicia observa Espinosa que «quienes se creen ser sumamente abyectos y humildes, son las más de las veces sumamente ambiciosos y vanidosos». La falsa humildad no suele ser, pues, más que la máscara hipócrita tras la cual se ocultan muchas veces la soberbia y la vanidad, mas también la jactancia y casi siempre el interés, porque el juego miserable de esa mentira se despliega siempre con algún objetivo: conseguir el halago o el reconocimiento, el perdón o el poder. Una vez más, el duque de la Rochefoucauld acierta cuando diagnostica que: «A menudo la humildad no es más que un sumisión fingida de la que nos servimos para someter a los demás.» Sin duda, la vanidad y la soberbia son vicios bien deplorables (la pusilanimidad, por su parte, no es sino una debilidad de carácter que sólo a su dueño perjudica), pero sobre ellos reina la hipocresía, porque ésta suele ser el punto en el que convergen confluyen las maldades todas, ya que, como observa Feijoo, no hay maldad que no busque disimularse y refugiarse tras la mirada ladina del hipócrita, con lo que, al cabo, la hipocresía es miseria e impostura trascendente (extensible) al conjunto entero de los vicios: «Es en el Mundo mucho mayor el número de los hipócritas de lo que comúnmente se piensa –afirma Feijoo–. No hay vicio tan transcendente. Todos los malos son hipócritas. Parece paradoja. ¿No hay hombres (me dirás), que hacen gala del vicio? Respondo, que sí; pero no de todo vicio. Descubren aquella parte del alma que no pueden esconder, y con la jactancia se defienden de la confusión. Ponen corona al vicio, porque no desautorice la persona. Aunque es peor la maldad arrogante que la tímida, esta es despreciada, aquella temida. Una pasión muy dominante rompe todos los reparos de la cautela, y en esta situación, no pudiendo el delincuente evitar con el disimulo el odio, procura granjear con la soberbia el medio. Es esta una nueva hipocresía, con que desmiente su propia conciencia. Feo es el delito a sus ojos, y quiere con la gala que le viste, deslumbrar los ajenos. Para que el común no insulte al que es conocido por malo, no hay otro arbitrio, que sacar al público la culpa armada de osadía.» Es claro que lo óptimo sería un justo reconocimiento de nuestras capacidades y de nuestras insuficiencias, de nuestras virtudes y defectos, pero toda vez que tal objetividad es poco menos que utópica, yo quisiera hallarme lejos de la vanidad y la soberbia (no tanto para ser bueno como para no ser tonto), pero más lejos aún de la hipocresía. Y, sobremanera, no desearía caer en la debilidad de la abyección, porque con ésta (cuando es sincera) no eres menos tonto, y sí eres, por el contrario, más infeliz. Tenemos pocas cosas, a parte de a nosotros mismos, como para permitirnos el lujo de subestimarnos. Y como (según creo) lo contrario de esta humildad insana es el orgullo (a ella es a quien realmente se opone, no a la humildad virtuosa o irónica), si hemos de pecar de algo, que sea de orgullosos, porque yo al menos estoy de acuerdo con A. Smith cuando sostiene que: «En casi todas las circunstancias, en cualquier aspecto, es mejor ser un poco demasiado orgulloso que un poco demasiado humilde.» Mi Corazón 34836 1 0 1 217.126.49.26 5406 2007-11-12T13:05:51Z 173004 LA VIDA INTRAUTERINA, para Françoise Dolto (Psiquiatra infanto-juvenil y Psicoanalista francesa): En aquella época de la vida, el sentido del olfato y sobre todo el del la vista, que serán preponderantes en la niñez y la edad adulta, duermen todavía el sueño de los justos. En el estado fragmentario de nuestros conocimientos, todo hace pensar que el gusto existe ya, al parecer algunos sabores de los alimentos ingeridos por la madre y transportados por su sangre, atraviesan la barrera placentaria y conforman precozmente el sentido del gusto en el niño. El oído es el sentido que predomina. En las reconstrucciones que se han intentado en la actualidad podemos plantear que el niño siente tanto los sonidos exteriores con los internos del cuerpo de la madre, filtrados y distorsionados redefinidos por el medio acuático en el cual se baña. Si escucha música una vez nacido sabrá reconocer algunos fragmentos. Siente las voces de su entorno e identifica sin duda las más habituales. Entre todas ellas distingue a la de su padre o el compañero de su madre, que asocia a las manifestaciones físicas de felicidad que provoca en su madre. Nada impide pensar que percibe en parte los retozos amorosos de ambos. Del cuerpo de su madre, el bebé percibe los ruidos digestivos y respiratorios muy similares al sonido de las olas. Siente y escucha asimismo el corazón de su madre, sus aceleraciones y desaceleraciones, igual que siente su propio corazón. Es sin duda muy sensible a los estados emocionales de su madre, permanentes o repetitivos: sus alegrías, sus angustias y su fatiga marcan sin duda el niño desde el periodo prenatal. Este mundo de sonidos y latidos simboliza siempre un mundo de seguridad y vitalidad, que la música y sus ritmos sabrán recrear. Un niño pequeño que se balancea siguiendo un ritmo busca recuperar este ámbito de seguridad y vitalidad, que la música y sus ritmos sabrán recrear. Los padres de todas las latitudes lo saben bien, y por eso todos mecen a su bebé para aportarle bienestar. Las percepciones prenatales han sido objeto de estudios de los que en la actualidad resulta muy raro no oír hablar. Menos conocida es la importancia que Françoise Dolto concedía a las primeras manifestaciones de la función simbólica como que existe de entrada una comunicación entre el bebé y su madre; EL VIVIDO POR SUS PADRES, IMPRIME SU MARCA YA DURANTE LA GESTACIÓN. Para que el desarrollo del bebé sea satisfactorio, es necesario que exista un deseo inconsciente de la madre. Que se quiere decir con esto? No necesariamente o al menos no solamente, que la madre viva de manera feliz su embarazo. Al fin y al cabo, existen manifestaciones desafortunadas o desagradables que son indicativas de un vínculo muy fuerte. Los vómitos durante la gestación ponen de manifiesto que el bebé esta presente para la madre, aunque despierte en ella conflictos y angustias que se remontan a su propia primera existencia. Dolto llega a afirmar que un bebé gestado y nacido tras una violación, ha sido deseado inconscientemente sino no llegaría a nacer, el bebé hubiera muerto y o/habría tenido lugar un aborto. La ausencia del vínculo, puede ser fuente de desequilibrio, de resultas de algún trauma, con frecuencia una muerte, la madre puede comportarse como si no estuviera embarazada. Suele ser suficiente con unas semanas durante las cuales la madre olvida su embarazo para que el niño corra riesgos psicosomáticos. DOS CASOS CLÍNICOS DE DOLTO: 1) UN NIÑO SIN CORAZÓN: (caso analizado por Dolto); Entre los casos descritos por Dolto, figura el de Pierre, el padre de Pierre dejó embarazada a su novia con objeto de casarse con ella. La mujer lo tomó muy mal y rechazó con violencia al niño durante el embarazo. Tras el nacimiento, olvidó tales sentimientos negativos y sintió amor hacia su hijo y su marido, tal y como este había esperado e incluso planeado. Seis años después, Dolto, conoció al niño. A su madre le preocupaba su "falta de corazón". Pierre no sentía afecto por ella. Cuando quería abrazarlo, la rechazaba diciéndole que lo ahogaba. En contrapartida, era inteligente, muy bien adaptado a la escuela, y se había erigido en el líder aceptado por sus compañeros. Como fue rechazado durante el embarazo (y únicamente durante este tiempo) dice Dolto, este niño hizo muy pronto el duelo de su madre y de la afectividad inherente a esta relación. En cambio se identificó muy rápidamente con su padre y se implicó precozmente en la vida social. 2) UN CORAZÓN TECHNO (descripción de Dolto en “Semiraires de psychanalyse d´enfants” tomo 1); En una sala de incubadora se difundió el ruido de un corazón materno latiendo a un ritmo imperturbable, que no dejaba de recordar el martilleo de la música disco o techno. Los bebés se encontraban a gusto, y no tardaron a recuperar el peso y la talla que les correspondía. LA VIDA INTRAUTERINA 34836 1 0 1 81.47.79.41 5406 2007-11-19T22:06:57Z 186870 Amigo Mario; No se trata de alcanzar la "interdisciplina", sino la especialidad médica oficial y estructurada de psiquiatría infanto-juvenil en España (como exista en la practica totalidad de los demás paises de la Unión Europea, tanto a nivel de formación universitario como hospitalario). Despues de la especialización de médicos psiquiatras, psicólogos clínicos y los demás profesionales que tratan los problemas mentales infanto-juveniles en España, podremos tener unas bases de formación suficientes para garantizar unos mínimos de competencia profesional, necesarios en nuestro país (España). Lo indudable es que despues de esa especialización de base, los saberes y conocimientos tienen que ser compartidos para que avencemos juntos lo máximo posible. Pero sin esa base seguiremos en el caos mas completo, tanto a nivel teorico-clínico como a nivel asistencial. Siendo los "sujetos" en desarrollo, es decir los niños y niñas, los que más sufren esta falta de formación especializada y estructurada de base. Por eso reivindicamos la especialidad en España. No soy partidario de NINGÚN tipo de secta, pero en la vida (como muy bien dices) hay que ser humilde y saber elegir unas bases formativas sobre las que desarrollar nuestras actividades laborales, porque si intentamos saberlo TODO acabaremos por no saber NADA ! El peligro está en ese peligroso narcisismo omnipotente y no en una seriedad formativa de base. Un saludo de Jaime. Anónimo 34836 1 0 1 5218 85.56.86.140 5406 2007-11-20T23:53:21Z 189263 Web Page Name Por la Especialidad en Psiquiatría Infanto-Juvenil Especialidad de la Psiquiatría Infanto Juvenil en España 34836 1 0 1 81.25.123.133 5406 2007-11-21T00:46:43Z 189315 Y el mensaje anterior ??? Supongo que intenta ser una defensa de la especialidad de psiquiatría infanto-juvenil en España. Si es así, bienvenida !!! Jaime. Jaime Cañellas Galindo 34836 1 0 1 81.25.123.133 5406 2007-11-21T02:53:16Z 189351 Se trata de una página web de apoyo a los niños con problemas de déficit de atención e hiperactividad en Sevilla. Con el apoyo a la especialidad de Psiquiatría infanto-juvenil en España. Saludos cordiales. Calma 34836 1 0 1 http://aspathi.org/modules.php?name=Forums&file=viewtopic&t=132&sid=576eb9f595f6922ad4b7ba1978417c7a 81.25.123.133 5406 2007-11-21T02:54:12Z 189352 Saludos cordiales de Calma. CLICAR aqui para ver la WEb 34836 1 0 1 http://aspathi.org/modules.php?name=Forums&file=viewtopic&t=132&sid=576eb9f595f6922ad4b7ba1978417c7a 85.56.72.88 5406 2007-11-21T12:14:11Z 189814 Dr Jaume, como bien sabe lo que intento colgar es la lucha de muchos padres y madres por la defensa de la Psiquiatría Infanto Juvenil en España que tanta falta hace en este pais. Como bien sabe son muchas webs las que colaboran en esto. Un cordial saludo: http://www.aspathi.org/index.php Calma 34836 1 0 1 88.14.75.100 5406 2007-11-21T13:02:36Z 189890 Hola querida amiga Calma; Querida amiga Lourdes Iglesias, eres una persona muy activa, noble y honesta, que impulsa la lucha por la especilidad de Piquiatría infanto-juvenil en España, con el Doctor Atienza principalmente, y por todo ello no dudes en poner los comentarios que te parezcan interesantes, en este Blog. Un abrazote fuerte ( si clicas, en la página anterior, donde pone " CLICAR aqui para ver la Web ", verás como enlaza directamente con la web de Aspathi). Recibe un abrazo sincero y agradecido de Jaime. ( Ah! y amiga mía, no me digas de usted por favor, jajajajaja.....:-)) Un beso! Jaime Cañellas Galindo 34836 1 0 1 85.56.72.88 5406 2007-11-21T13:29:49Z 189955 Psiquiatría reclama el control de una futura 'superespecialidad' infantil y adolescente Los pediatras podrían acceder al área de capacitación, pero de manera excepcional La puesta en marcha de un área específica de capacitación centrada en la psiquiatría infantil y adolescente es uno de los objetivos que comparten tanto el presidente de la Comisión Nacional de la especialidad como los presidentes de las dos sociedades científicas que representan a la especialidad. "Llevamos muchos años solicitando la puesta en marcha de este área e incluso ya hemos desarrollado un sistema de acreditación. Su creación, además de ser una demanda social, es una necesidad para los profesionales, ya que el psiquiatra español no puede competir en Europa con aquellos especialistas en Psiquiatría infantil, a pesar de llevar años centrándose en ello", explica Tomás Palomo, presidente de la Comisión Nacional de Psiquiatría. Supervisión Esta especialidad no es la única interesada en la creación de este área específica. Pediatría también ha solicitado que desde su formación se pueda acceder a esta superespecialización (ver DM del 7-IX-99). Sin embargo, los representantes de Psiquiatría mantienen que el acceso a través de Pediatría debe ser de una manera excepcional. "Hay pediatras que llevan años abordando esta labor y lógicamente deben tener un reconocimiento y una acreditación. Pero, en un futuro, los pediatras que quieran acceder a la psiquiatría infantil tendrán que ser evaluados por la Comisión Nacional de Psiquiatría. Nosotros no nos oponemos a que desde Pediatría se acceda, pero siempre bajo el control de Psiquiatría", afirma Palomo. "Sólo hay que fijarse en lo que ya existe, y el pediatra tiene que tener sentido de la realidad. En Estados Unidos, por ejemplo, primero se es psiquiatra y luego se complementa la formación en Pediatría", añade Salvador Cervera, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y catedrático de la Universidad de Pamplona, quien explica también que además de este área sería necesario abordar "otras carencias de la psiquiatría como la psicogeriatría y la toxicomanía, o la psicoterapia". Formación Sobre este último aspecto, el presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Mariano Hernández, señala que los residentes que finalizan su periodo de formación no obtienen demasiada docencia sobre psicoterapia. "Esto supone que la tienen que buscar fuera (en algunos centros sí se proporciona, pero no en todos) y conseguirlo no es fácil". Hernández apunta además que desde la sociedad que preside "hay cierto disgusto porque en lo que a formación médica continuada se refiere hay un predominio de la actualización en psicofarmacología, sobre todo porque las principales fuentes de financiación provienen de la industria farmacéutica y no se dan cuenta de que hay otras necesidades formativas como la psicoterapia o la rehabilitación de pacientes crónicos". "La formación continuada está en pleno desarrollo, pero no está bien enfocada; las sociedades científicas son las encargadas de hacerlo. También la industria farmacéutica establece cursos y modos de formación, y esto es útil, pero creo que habría que puntualizar, que si bien muchas veces los cursos de la industria cuentan con el placet de las sociedades, éstas no contribuyen a la planificación de esos cursos, sino que le vienen ya dados", puntualiza Cervera. DIARIO MEDICO.COM http://212.80.128.9/profesion/prof071099combis.html Un abrazo amigo. Calma 34836 1 0 1 81.25.123.133 5406 2007-11-25T18:30:35Z 196746 Otra razón importante para no tener a la Psiquiatría infanto-juvenil supeditada a la de adultos, es que la mayoría de las entidades psicopatológicas se originan, ya sea exclusivamente o con frecuencia, en los años del desarrollo. Si echamos un vistazo a la clasificación internacional de los trastornos mentales y del comportamiento de la Organización Mundial de la Salud, podremos comprobar lo antes dicho. Más del 85% de las patologías mentales de las personas se inician en las etapas de la infancia y la adolescencia. Se puede añadir que los que se forman como psiquiatras de adultos no llegan a estudiar, o lo hacen muy superficialmente, ese 33% de patologías que son EXCLUSIVAS de la infancia y la adolescencia. MAS RAZONES PARA LA PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL 34836 1 0 1 62.57.136.107 5406 2007-11-25T21:42:21Z 197092 Ha llegado el ascensor! Anónimo 34836 1 0 1 6404 81.25.123.133 5406 2007-11-26T00:37:44Z 197379 Vale colega, me subo ! Anónimo 34836 1 0 1 5218 85.56.70.126 5406 2007-11-27T20:22:50Z 200677 En el año 1989 la O.N.U. aprobaba La Declaración Internacional sobre los Derechos de la Infancia, en ellos existen algunos aspectos discutibles, pero hay dos derechos reconocidos: la infancia debe ser atendida en sus necesidades físicas, psíquicas y sociales por profesionales cualificados especialmente para esta etapa de la vida. El segundo Derecho a resaltar: La infancia tiene el derecho a ser atendida en lugares apropiados para ellos/as. No parece que estas premisas se cumplan en España: en el primer caso porque no existe la posibilidad de obtener esa formación y en el segundo porque en la gran mayoría de las situaciones "se mezclan" niños/as con personas adultas, demostrando la escasa sensibilidad hacia las necesidades de la infancia. No solo se incumple sino que, al transgredir este derecho, no se da cumplimiento al Art.39 apart.4 de nuestra Constitución Española de 1978. Las formas de intervención diagnóstico-terapéuticas en la infancia y la adolescencia son específicas y complejas, no solo unas meras adaptaciones. CONSIDERACIONES FINALES Creemos que la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia en Europa y en España ya es una realidad en las necesidades de la población y por el interés de muchos profesionales. De igual forma hay que insistir en que la madurez demostrada por estos profesionales viene avalada por una actitud seria y rigurosa de aceptar prioridades, mostrando colaboración y deseos de estar integrados en el conjunto de la asistencia psiquiátrica. Primero fue la necesidad de consolidar la Ley General de Sanidad y después la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica. Ahora bien, no se debe confundir capacidad de aceptación con sometimiento, por esta razón es justo subrayar que se precisa reconocer un mínimo de dignidad profesional en la formación y el ejercicio de estos profesionales (Espino, 1992). Ya ha llegado el momento de valorar la necesidad de una formación adecuada y de un ejercicio profesional digno y reconocido a los profesionales de la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Un cordial saludo Jaume. Calma 34836 1 0 1