Cerebro y conducta

SUSTANCIAS QUE INDUCEN CRISIS DE ANGUSTIA

Existen una serie de sustancias capaces de inducir crisis de angustia en gran parte de los pacientes que sufren ese trastorno, mientras que lo hacen en sólo una pequeña proporción de aquellos que no están aquejados de dicho trastorno. A continuación vamos a comentar algunas de ellas.
Una de las pruebas más utilizadas es la perfusión durante 20 minutos de 10 cc/kg 0,5 molar de lactato sódico. Aproximadamente la mitad o dos terceras partes de pacientes con historia de ataques de pánico experimentan un ataque tras la perfusión de dicha sustancia. Su duración e intensidad varían, existiendo pocos datos acerca de si dicha respuesta a la perfusión se repite en el mismo individuo. Esta respuesta parece exclusiva de los pacientes afectos de trastorno de pánico, ya que pacientes con otros trastornos psíquicos e individuos control generalmente no experimentan dichos ataques tras la infusión de lactato (menos del 10% de los casos).
Aunque el mecanismo por el cual el lactato provoca dichos ataques en las personas predispuestas permanece aún sin desvelar, es posible que el lactato pueda inducir cambios secundarios en el metabolismo ácido-básico que acaben afectando al funcionamiento del sistema nervioso central (SNC). Por otra parte, se ha demostrado que el lactato es un potente estimulador del aparato respiratorio. El grado de hiperventilación que se produce tras la administración de lactato parece ser uno de los factores determinantes de la aparición de una crisis de angustia com-pleta. Una de las hipótesis más en boga en la actualidad, se relaciona con lo expuesto anteriormente. Dicha hipótesis propone que las crisis de angustia se deben (o se asocian) a la presencia de anomalías en la función respiratoria, como por ejemplo, la hiperventilación crónica. De hecho se ha demostrado que la hiperventilación voluntaria reproduce las crisis de angustia en el 50%-50% de los pacientes con dicho trastorno, lo cual sugiere que la disminución en la presión parcial de CO2 puede tener un papel relevante en la fisiopatología de este trastorno.
Por el contrario, la inhalación de dióxido de carbono (mezclas del 5% al 55%), que incrementa la presión parcial de CO2, también provoca ataques de pánico en una elevada proporción (50%-80%) de individuos predispuestos. Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que el trastorno de pánico se asocia con una hipersensibilidad de los quimiorreceptores del centro medular.
Estos datos, junto con el hecho de que las alteraciones respiratorias son uno de los mejores correlatos de la ansiedad subjetiva, han permitido la formulación de hipótesis explicativas de las crisis de pánico tales como la "teoría de la hipersensibilidad al dióxido de carbono". Según esta teoría, la puesta en marcha de mecanismos de "falsa alarma de sofocación" ante un aumento de la concentración de C2 (bien debido a su inhalación directa, bien debido a la metabolización del lactato en bicarbonato y CO2) no serían compensados por la hiperventilación debido a una hipersensibilidad de los quimiorreceptores del tronco cerebral al CO2.

La hipótesis de una alteración noradrenérgica también ha sido postulada por numerosos investigadores. La yohimbina (antagonista α-2 adrenérgico), actúa bloqueando la inhibición por feedback de la actividad de las neuronas noradrenérgicas, aumentando, por tanto, la actividad noradrenérgica central. Su administración por vía oral provoca ataques de pánico en aproximadamente el 50% de los pacientes. Esta excesiva reactividad podría estar relacionada con una anormal sensibilidad de los receptores α-2-adrenérgicos centrales, cuya disfunción ya no permitiría, como ocurre en individuos sanos, recuperar rápidamente la actividad del sistema noradrenérgico a su estado inicial después de la estimulación. Por otra parte, existen estudios que demuestran que la administración de clonidina (agonista α-2 adrenérgico) provoca respuestas cardiovasculares aplanadas, lo que sugeriría una hiposensibilidad del receptor a-2 adrenérgico. Hoy en día se piensa que el problema puede ser debido a una hiposensibilidad de los receptores (down regulation) como resultado de un exceso de neurotransmisor que actúa sobre él, en este caso la noradrenalina, o bien una disregulación de dichos receptores que daría lugar a un estado de hipersensibilidad frente a un antagonista y de hiposensibilidad frente a un agonista.
Otras sustancias como el isoproterenol (agonista β-adrenérgico), administrado por vía intravenosa, provocan la aparición de crisis de ansiedad en los individuos susceptibles. No obstante, la hipótesis de una posible hipersensibilidad β-adrenérgica parece poco probable dada la escasa eficacia demostrada de los bloqueadores beta en el tratamiento del trastorno de pánico.
En apoyo de posibles mecanismos serotoninérgicos implicados en la etiopatogenia del trastorno de pánico estaría el dato de que la administración intravenosa de m-clorofenilpiperacina (agonista serotoninérgico postsináptico directo) provoca la aparición de crisis de angustia en aproximadamente el 50% de pacientes afectos por dicho trastorno, lo que sugiere, para algunos autores, la existencia de una hipersensibilidad del receptor serotoninérgico postsináptico. De igual modo, la administración de fenfluramina (liberador presináptico de serotonina -agonista indirecto-), provoca un efecto similar. El problema radica en que las discrepancias existentes en los resultados de los diferentes estudios realizados no permiten ser concluyentes en las aseveraciones.
Por último, hay estudios que demuestran que la cafeína aumenta la ansiedad en algunos pacientes que padecen trastorno de pánico. No hay que olvidar que esta sustancia está presente en muchas bebidas y que, por tanto, puede estar contribuyendo a la aparición o empeoramiento del problema en muchos pacientes. Existen estudios que demuestran cómo después de consumir cafeína los pacientes con trastorno de pánico presentan niveles plasmáticos de lactato superiores a los controles, lo que estaría indicando que la cafeína posee un efecto metabólico estimulante y puede poseer un mecanismo de acción similar al lactato.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aún cuando nada parece provocarlas. El padecer de este trastorno significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación es difícil de localizar. El simple hecho de pensar en pasar el día provoca ansiedad.
Las personas que padecen de TAG no parecen poder deshacerse de sus inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más intensa de lo que la situación justifica. Quienes padecen de TAG también parecen no poder relajarse. Frecuentemente tienen trabajo en conciliar el sueño o en permanecer dormidos. Sus preocupaciones van acompañadas de síntomas físicos, especialmente temblores, contracciones nerviosas, tensión muscular, dolores de cabeza, irritabilidad, transpiración o accesos de calor. Pueden sentirse mareadas o que les falta el aire. Pueden sentir náusea o que tienen que ir al baño frecuentemente. O pueden sentir como si tuvieran un nudo en la garganta.

Depresión

La depresión frecuentemente acompaña a los trastornos de ansiedad y, cuando esto sucede, también debe atenderse. Los sentimientos de tristeza, apatía o desesperanza, cambios en el apetito o en el sueño así como la dificultad en concentrarse que frecuentemente caracterizan a la depresión pueden ser tratados con efectividad con medicamentos antidepresivos o, dependiendo de la severidad del mal, con psicoterapia. Algunas personas responden mejor a una combinación de medicamentos y psicoterapia. El tratamiento puede ayudar a la mayoría de las personas que sufren de depresión.
Muchos individuos con TAG se sobresaltan con mayor facilidad que otras personas. Tienden a sentirse cansados, les cuesta trabajo concentrarse y a veces también sufren de depresión.
Por lo general, el daño asociado con TAG es ligero y las personas con ese trastorno no se sienten restringidas dentro del medio social o en el trabajo. A diferencia de muchos otros trastornos de ansiedad, las personas con TAG no necesariamente evitan ciertas situaciones como resultado de su trastorno. Sin embargo, si éste es severo, el TAG puede ser muy debilitante, resultando en dificultad para llevar a cabo hasta las actividades diarias más simples.
El TAG se presenta gradualmente y afecta con mayor frecuencia a personas en su niñez o adolescencia, pero también puede comenzar en la edad adulta. Es más común en las mujeres que en los hombres y con frecuencia ocurre en los familiares de las personas afectadas. Se diagnostica cuando alguien pasa cuando menos 6 meses preocupándose excesivamente por varios problemas diarios.
Padecer de TAG siempre quiere decir anticipar desastres, frecuentemente preocuparse demasiado por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Las preocupaciones frecuentemente se presentan acompañadas de síntomas físicos tales como temblores, tensión muscular y náusea.

TRASTORNO DE PÁNICO

Entre un ataque y otro existe este pavor y ansiedad de que van a regresar. El tratar de escapar a estas sensaciones de pánico puede ser agotador.
Síntomas de un ataque de pánico son los siguientes:
• Palpitaciones
• Dolores en el pecho
• Mareos o vértigos
• Náusea o problemas estomacales
• Sofocos o escalofríos
• Falta de aire o una sensación de asfixia
• Hormigueo o entumecimiento
• Estremecimiento o temblores
• Sensación de irrealidad
• Terror
• Sensación de falta de control o estarse volviendo loco
• Temor a morir
• Transpiración

Quienes padecen de trastornos de pánico experimentan sensaciones de terror que les llegan repentina y repetidamente sin previo aviso. No pueden anticipar cuando les va a ocurrir un ataque y muchas personas pueden manifestar ansiedad intensa entre cada uno al preocuparse de cuando y donde les llegará el siguiente. Entre tanto, existe una continua preocupación de que en cualquier momento se va a presentar otro ataque. Cuando llega un ataque de pánico, lo más probable es que la persona sufra palpitaciones y se sienta sudoroso, débil o mareado. Puede sentir cosquilleo en las manos o sentirlas entumecidas y posiblemente se sienta sofocado o con escalofríos. Puede experimentar dolor en el pecho o sensaciones de ahogo, de irrealidad o tener miedo de que suceda una calamidad o de perder el control. La persona puede, en realidad, creer que está sufriendo un ataque al corazón o de apoplejía, que está perdiendo la razón o que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soñando. Mientras casi todos los ataques duran aproximadamente dos minutos, en ocasiones pueden durar hasta 10 minutos. En casos raros pueden durar una hora o más.
Uno puede en realidad creer que está sufriendo un ataque al corazón, que esté volviéndose loco o que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soñando.
El trastorno de pánico ataca cuando menos al 1.6 por ciento de la población y es doblemente más común en las mujeres que en los hombres. Puede presentarse a cualquier edad, en los niños o en los ancianos, pero casi siempre comienza en los adultos jóvenes. No todos los que sufren ataques de pánico terminan teniendo trastornos de pánico; por ejemplo, muchas personas sufren un ataque y nunca vuelven a tener otro. Sin embargo, para quienes padecen de trastornos de pánico es importante obtener tratamiento adecuado. Un trastorno así, si no se atiende, puede resultar en invalidez.

El trastorno de pánico frecuentemente va acompañado de otros problemas tales como depresión o alcoholismo y puede engendrar fobias, relacionadas con lugares o situaciones donde los ataques de pánico han ocurrido. Por ejemplo, si la persona experimenta un ataque de pánico mientras usa un elevador, es posible que llegue a sentir miedo de subir a los elevadores y posiblemente empiece a evitar usarlos.
Las vidas de algunas personas han llegado a hacerse muy restringidas porque evitan actividades diarias normales como ir al mercado, manejar un vehículo o, en algunos casos hasta salir de su casa. O bien, pueden llegar a confrontar una situación que les causa miedo siempre y cuando vayan acompañadas de su cónyuge o de otra persona que les merezca confianza. Básicamente, evitan cualquier situación que temen pueda hacerlas sentirse indefensas si ocurre un ataque de pánico. Cuando, como resultado de este mal, las vidas de las personas llegan a ser tan restringidas como sucede en casi una tercera parte de las personas que padecen de trastornos de pánico, se le llama agorafobia. La tendencia hacia trastornos de pánico y agorafobia tiende a ser hereditario. Sin embargo un tratamiento oportuno al trastorno de pánico puede frecuentemente detener el progreso hacia la agorafobia.
Se han hecho estudios que demuestran que un tratamiento adecuado, un tipo de psicoterapia llamada terapia de comportamiento cognoscitivo, medicamentos o posiblemente una combinación de ambos, ayuda del 70% al 90% de las personas con trastornos de pánico. Se puede apreciar una significante mejoría entre 6 a 8 semanas después de iniciarse el tratamiento.

FOBIAS

Las fobias suceden en distintas formas. Una fobia específica significa un miedo a algún objeto o situación determinada. Una fobia social es el miedo a colocarse en una situación sumamente vergonzosa en un medio social. Por último, la agorafobia, que frecuentemente acompaña al trastorno de pánico es el miedo que siente la persona de encontrarse en cualquier situación que pueda provocar un ataque de pánico o de la cual le sea difícil escapar si éste llegara a ocurrir.

Fobias específicas

Muchas personas experimentan fobias específicas, miedos intensos e irracionales a ciertas cosas o situaciones; algunos de los más comunes son: perros, espacios cerrados, alturas, escaleras eléctricas, túneles, manejar en carreteras, agua, volar y heridas que produzcan sangre. Las fobias no son únicamente miedo extremo, son miedo irracional. Usted puede esquiar en las montañas más altas con toda facilidad pero siente pánico de subir al 10º piso de un edificio de oficinas. Los adultos con fobias comprenden que sus miedos son irracionales pero frecuentemente enfrentarse a los objetos o a las situaciones que las ocasionan o siquiera pensar en enfrentarlos, ocasiona un ataque de pánico o ansiedad severa.
Las fobias no son únicamente miedo extremo, son miedo irracional. Usted puede esquiar en las más altas montañas con toda facilidad pero siente pánico de subir al 10º piso de un edificio de oficinas.
Las fobias específicas atacan a más de una de cada diez personas. Nadie sabe exactamente qué las ocasiona aunque parece que son hereditarias y que son más comunes en las mujeres. Generalmente las fobias aparecen primero en la adolescencia o en la edad adulta.
Comienzan repentinamente y tienden a ser más persistentes que las que se inician en la niñez; de las fobias de los adultos únicamente más o menos el 20 por ciento desaparecen solas. Cuando los niños tienen fobias específicas, por ejemplo, miedo a los animales, esos miedos por lo general desaparecen con el tiempo aunque pueden extenderse a la edad adulta. Nadie sabe por qué persisten en algunas personas y desaparecen en otras.
Las personas con fobias no sienten la necesidad de recibir tratamiento, si les es fácil evitar lo que les causa miedo. Sin embargo, en ocasiones tendrán que tomar decisiones importantes en su carrera o en lo personal para evitar una situación que les produzca fobia.
Cuando las fobias interfieren con la vida de una persona, el tratamiento puede servir de ayuda. Un tratamiento efectivo generalmente involucra cierto tipo de terapia de conocimiento cognoscitivo llamada insensibilización o terapia de exposición, en la cual los pacientes se exponen gradualmente a lo que los asusta hasta que el miedo comienza a desaparecer. Tres cuartas partes de pacientes se benefician grandemente con este tratamiento. Los ejercicios de relajamiento y respiración también contribuyen a reducir los síntomas de ansiedad.

Fobia Social

La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas. Frecuentemente es hereditaria y puede estar acompañada de depresión o de alcoholismo. La fobia social frecuentemente comienza alrededor del principio de la adolescencia o aún antes.
Si una persona sufre de fobia social tiene la idea de que las otras personas son muy competentes en público y que usted no lo es. Pequeños errores que usted cometa pueden parecerle mucho más exagerados de lo que en realidad son. Puede parecerle muy vergonzoso ruborizarse y el paciente siente que todas las personas lo están mirando. Puede tener miedo de estar con personas que no sean las más allegadas al paciente. O su miedo puede ser más específico, como el sentir ansiedad si tiene que dar un discurso, hablar con un jefe o alguna otra persona con autoridad, o bien aceptar una invitación. La fobia social más común es el miedo de hablar en público. En ocasiones, la fobia social involucra un miedo general a situaciones sociales tales como fiestas. Menos frecuente es el miedo de usar un baño público, comer fuera de casa, hablar por teléfono o escribir en presencia de otras personas, como por ejemplo, escribir un cheque.
Las personas con fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales pueden sentir intensa ansiedad.
Las personas con fobia social comprenden que sus sensaciones son irracionales. Sin embargo, experimentan una gran aprensión antes de enfrentarse a la situación que temen y harán todo lo posible para evitarla. Aún cuando puedan enfrentarse a lo que temen, generalmente sienten gran ansiedad desde antes y están muy incómodas todo el tiempo. Posteriormente, las sensaciones desagradables pueden continuar con la preocupación de haber sido juzgados o con lo que los demás hayan pensado u observado respecto a ellos.

Aproximadamente el 80% de las personas que sufren de fobia social encuentran alivio a sus síntomas cuando se les da tratamiento de terapia de comportamiento cognoscitivo, de medicamentos, o una combinación de ambos. La terapia puede involucrar aprender a ver los eventos sociales en forma diferente; exponerse a una situación social aparentemente amenazadora de tal manera que les sea más fácil enfrentarse a ella; además, aprender técnicas para reducir la ansiedad, adquirir habilidades sociales y practicar técnicas de relajamiento.